坚持医疗核心制度

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篇一:《医疗核心制度》

医疗核心制度

一、医疗质量管理制度

（一）医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，以最大程度满足不同人群的不同需求。

（二）医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。

（三）严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。

（四）树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。

（五）质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。

（六）医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。

（七）质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。

（八）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

二、医疗质量评析制度

（一）医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进有效手段。

（二）医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放的系数。每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。

（三）评析材料来源于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。

（四）麻醉科、药剂科、检验科、放射科、CT MRI室、功检科，病理科等科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。

（五）个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。

（六）院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。

（七）评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。

三、定期检查与奖惩制度

（一）医疗护理质量管理委员会、病案管理委员会、医疗质量控制办公室，应定期和不定期按质控方案对医疗质量、病案质量、医疗安全等进行监督、检查。

（二）医疗质量管理委员会每季度进行全面质量检查一次，重点是按各科《医疗质量控制指标评议表》进行督查评分，总分为100分。每次得分低于80分的科室，予罚款200元，与当月奖金挂钩。对全年医疗质量考评前三名的科室(临床、医技各三名)分别给予一定的奖励。

（三）病案管理委员会不定期抽查在院和门诊病历，重点是《病历质量重点检查内容》，其结果及时反馈到科室，限期整改。对抽查病历合格率<90％的科室予罚款150元，与当月奖金挂钩。

（四）病案质量专项检查每半年一次，甲级病案达100％的科室给予科室奖励，科主任100元，科室医护人员每人50元。病案质评，考核成绩直接与个人晋升晋级挂钩。每年度选出1—4份示范病案供大家参阅，并奖励病案书写者每份300元。

（五）关于病案管理的其它奖惩措施见《关于加强病案管理有关规定》。

（六）单病种质量控制和考核由分管副院长负责，在医疗质量管理委员会、医务处和信息科的配合下，每季度督查一次，依据《单病种质量控制方案》，重点查诊疗规范、三级查房、疑难危重病例讨论、危重病人和围手术期病人管理、合理检查、合理用药，控制无效住院日7项内容，7项中1项未落实，罚科室50元。信息科每月列出上月各科室单病种质控指标反馈给相关科室。

（七）质控办与防保科每月检查一次全院传染病漏报情况。发现未登记漏报、误报的，给予及时纠正，对责任人进行批评及经济处罚，每漏报一例，罚科室奖金100元。

（八）医疗纠纷和事故的奖惩措施按医院文件《关于医疗纠纷和医疗事故处理的若干规定》有关条款执行。

（九）每次医疗质量、病案质量、医疗安全等检查，由质控办统计分析各类检查结果，对质量控制与改进效果进行评估，以“医疗质量检查信息反馈卡”的形式，通过质控人员向科室反馈，针对存在的问题由科室整改，同时质控办书写《医疗质量情况通报》发至各科室，并将摘要刊登在宣传栏上，在院行政例会向院领导通报。同时在科主任例会上向各科主任通报。

四、首诊负责制

（一）首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。

（二）首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。

（三）首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。

（四）首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，不得超过10分钟，明

确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。

（五）经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治,如收治有困难时，应向医务处或院总值班报告，协调处理。

（六）凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，由指定医护人员护送入病房，或转送他院。

五、三级医师负责制

（一）医院实行治疗组长、主管医师、经治医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。

（二）治疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。

（三）主管医师受治疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。坚持医疗核心制度。

（四）经治医师受治疗组长、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院日常病程录，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。

六、查房制度

（一）查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。

（二）三级医师查房：副高以上医师查房每周≥2次，主治医师查房每日≥1次，住院医师查房每日至少2次。上级医师查房，下级医师和进修医师、实习医师参加，必要时护士长和责任护士参加。三级医师查房的职责与三级医师负责制所规定的职责相对应。坚持医疗核心制度。

（三）三级医师查房前相关人员应充分做好查房各项准备工作；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，经治医师应报告病情并提出需要解决的问题，主持查房医师应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房后下级医师应将查房内容详实记载，主持查房医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。

（四）科主任大查房：每周一次，由科主任主持，科内全体医师、护士长及有关人员参加，主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题，进行重大手术、特殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及科主任认为需要处理的其他问题。由住院总（科秘书）和经治医师做好相应记录，科主任应对记载内容进行核实修正并签字确认。

（五）危重病人查房：由主治医师以上人员或者科主任主持，对危重病人进行重点查房，组织讨论并做出有效处理。本组医护人员、值班医师、总住院医师以及相关的其他人员参加。由床位医师记录，主持人。

（六）教学查房：根据临床教学计划定期组织。由带教老师主持，医疗和/或护理见习、实习、进修生参加。由教学秘书记录。主持者对记录内容进行核实，修正并签字确认。

（七）院长查房：定期或不定期进行，由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人、科主任、护士长以及相关人员参加，检查工作、听取意见、了解情况、解决问题。由院办公室和科室质量控制管理员记录。

（八）为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。

七、查对制度

（一）临床查对制度

1.开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。

2.执行医嘱时应进行“三查七对”：配药时查；配药后查；发药、注射前和注射后查；治疗操作前查；治疗操作中查、治疗操作后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。

3.抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

4.采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。

（二）输血查对制度

1.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。

2.医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。

3.输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。

4.输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5.配血合格后，由医护人员或专门人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

6.血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

7.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

8.输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

八、术前讨论和大手术上报审批制度

（一）术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。

（二）凡Ⅱ类及以上手术、疑难、高危、特除手术、致残手术、新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，Ⅱ类手术由主治职称医师以上确定手术方案，Ⅲ类及以上手术由副主任职称医师或科主任确定手术方案。

（三）Ⅱ-Ⅲ类手术治疗组讨论，本治疗组医务人员参加，Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特除手术、致残手术、新开展的手术，须报医务处审批，术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导及医务处负责人参加讨论。讨论结果由科室负责人签署意见后报医务处审批。

（四）术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

（五）讨论记录的详细内容记录于科室专备的《术前讨论记录本》中由主持人审签，同时整理讨论的结论性内容简要记录于病程记录中，由主治以上医师审签。

九、疑难、危重病例讨论制度

（一）临床病例讨论是以解决临床疑难危重病人的诊断，治疗问题或以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。

（二）病例选择：入院三天以上诊断不明者；诊断明确但临床少见或在诊治过程中有重要教学意义；危重病人紧急抢救后疗效不佳者；有完整病理资料者可举行病理讨论会。

（三）讨论方式和讨论范围：

1.治疗组讨论：一般是入院三天诊断不明者，由经治医师提出，治疗组负责医师主持，包括治疗组的其它实习医师和住院医师，由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。

2.全科病例讨论：一般是入院一周诊断不明者，由治疗组负责医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加，议论程序首先由经治医师详细介绍病史及各科检查结果；主治以上医师结合文献，以病例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，指出值得吸收的教训，其他有关人员针对病例，结合文献作较深入的分析讨论，提出诊治意见；会议主持者，进行总结。

3.多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论，一般是入院两周诊断不明或特殊需要，由经治科室主任提出，医务处负责安排、组织，由分管业务副院长或医务处主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时应提前将病历摘要印发给有关医师。

篇二:《医疗核心制度考试试题》

“医疗质量管理核心制度”考题

（A卷）

姓名： 科室： 成绩：

答题要求：请注意按题干中要求的答题范围作答。

一、填空题（40分）（全体）

1、《首诊负责制度》中的首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、《三级医师查房制度》中科主任、教授（副教授）应每周查房师、 住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

3、 关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。

4、

5、《死亡病例讨论制度》要求凡死亡病例，一般应在病人死亡后 周内组织病例讨论， 特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过 二 周。

6、《危重病人抢救制度》抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示 医师 或 院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求 准确 、清晰、完整，并准确记录 执行 时间。医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍 ，确认无误后方可执行。

7、《会诊制度》中要求凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。会诊包含科内会诊、科间会诊、门诊会诊、病房会诊、急诊会诊、院内大会诊、院外会诊、外出会诊。任何科室或个人不得以任何理由或借口 拒绝 按正常途径邀请的各种会诊要求。

8、临床医生开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人

9、手术前，必须查对 姓名、诊 麻醉方法 及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有 敷料 和 器械 数。

10、交接班制度要求各病区，急诊科观察室、留观病房均实行早班集体交接班，医生交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。各科室医师在下班前应将 危 、 急 、 重 病人病情和处理事项记入交接班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好 病程 记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

11、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，护士应严格遵嘱执行。护理等级分为

级护理、 2 级护理、 3 级护理及特别护理四种。

二、问答题：（30分）

1、医疗质量管理核心制度有哪十三项？（全体）

答：①首诊负责制度 ②首问负责制度 ③三级医师查房制度 ④ 疑难病例讨论制度 ⑤手术前讨论制度 ⑥死亡病例讨论制度 ⑦危重病人抢救制度 ⑧会诊制度 ⑨查对制度 ⑩ 病历书写基本规范与管理制度 ⑾交接班制度 ⑿ 医疗技术准入制度 ⒀分级护理制度

2 、分级护理中各级护理观察的时间要求？ （护理）

答： (1) 特级护理设立专人 24 小时护理，严密观察病情和生命体征变化；

(2) 一级护理要求每 1小时 巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。

(3) 二级护理要求每 1 — 2 小时巡视患者一次，注意观察病情。

(4) 三级护理要求每日巡视患者 2次，观察病情。

3、. 简述死亡病例讨论必须明确的5个问题。（临床医生：内科、外科、妇科、儿科、骨科、五官科、、急诊科）

4、简述《查对制度》中对本科室工作的查对要求。（药房、手术室、检验科、病理科、放射科、供应室、心电图、脑电图、超声）

三、案例分析题及论述题，请按照要求作答。（30分）

1、（护理试题：手术室护士做第二题）

案例：有一天，一个老太太在一家二级综合性医院住院输液。在输第三瓶时正赶上中午换班，护士A急急忙忙拿了一瓶液体给换上，患者及家属也没在意。中途患者上厕所，家属在后面拎着输液瓶往卫生间跑，突然发现自己住的是13床，可输液瓶上写着14床，急得大叫起来：医生快来，输液搞错了！！护士B赶来了，一看是错了，可口头却说，叫什么叫，字写错了，里面东西是一样的。家属认为：护士错了就是错了，还不承认，如果患者出现什么问题找你算账。于是家属和护士炒得不可开交。

请就以上案例，回答以下问题：

1）护士A违反了哪项医疗核心制度，该制度的具体要求是什么？

2）护士B 的做法有什么不妥，如果你是她你该如何处理？

3）请结合本案例及实际临床工作中遇到的情况，说明在日常工作中坚持执行各种医疗制度的重要性。

2、（外科、麻醉、手术室试题）

案例：这是上世纪80年代末的一个故事。有一个很大的综合性医院，在国内率先开展心脏室间隔缺损修补术，主刀医生也是位非常有名的教授。一天，外地来了一批观摩学习者，医院特意安排了一台先心修补术供观摩教学。但这天同时还有一例扁桃体切除术。接送护士为图方便，将两病孩放在同一辆车上推进手术室，凭感觉一个手术室放一个小孩，将两本病历分别放在了两病孩头旁。开先心手术的教授在对观摩学习者讲解了手术注意事项及要点后逐层开胸，然后打开心脏。谁知手指往里面一探，一下子愣住了：这孩子的心脏是好的！然后再查病历，发现把患者搞错了！再找孩子时，那个本该开心脏手术的孩子已经被摘除了扁桃体回病房了。结果开胸的医生找不到病灶，做扁桃体的错开患者，引来一场前所未有的官司。所有的责任医生、护士均被降职，医院也付出了巨额代价，被全国通报批评。

请就以上案例，回答以下问题：

1）接送护士、麻醉医师、术者各违反了哪项医疗核心制度，该制度对各自的具体要求是什么？（医师、护士、麻醉师答各自相关内容即可，不必全部作答）

2）请结合本案例及实际临床工作中遇到的情况，说明在日常工作中坚持执行各种医疗制度的重要性。

3、(内科、儿科、妇科、骨科、五官科、急诊科试题)

案例：某院下午四点多钟来了一位一周前有外伤史的患者，吴医生接诊后尚未处理完毕，这时幼儿园来电话说他儿子把大便解到身上了，要他赶快去处理。吴医生认为护士已作了常规，当时患者又不是急诊外伤，且是自己单独走来的，就叫他在病房睡一下，等他结了儿子回来再作处理，也就没有向其他医生护士交代情况。等他把儿子的事情处理好已是五点半，快到下班时间了，在回医院的路上吴医生又碰上一位远道而来的十多年未见得同学，该医生经不住劝，以为晚班医生会处理，就没有再回医院。谁知患者是从农村坐三轮车来的，被安排在走廊最里面一间病房单独住院，吴医生走后患者病情突然加剧，而其他医生认为吴医生会很快回来，也就没怎么重视。但患者病情发展迅速，很快进入休克，没有叫声，值班医生接班时也没到这间病房巡视，以为这件病房是空着的，快8点时，护士发现患者没有动静，叫了几声没反应才向值班医生报告，立即准备手术，但为时已晚，终未能挽回患者生命。

请就以上案例，回答以下问题：

1）吴医生、值夜班医生违反了哪项医疗核心制度，该制度的具体要求是什么？

2）请结合本案例及实际临床工作中遇到的情况，说明在日常工作中坚持执行各种医疗制度的重要坚持医疗核心制度。

性。

4、论述题（医技科室、后勤科室）

请结合当前实际（社会、我院、科室），论述学习医疗核心制度对于医疗质量安全管理及我院发展的意义。

篇三:《关于医疗核心制度整改方案》

关于医疗核心制度学习整改方案

今年2月至7月我院组织全院医护人员认真学习了<<医疗核心制度>>,我科组织全科人员认真学习,针对问题举一反三,并对问题按院长办公室要求,及时进行了整改,现对学习.执行及整改的情况汇报如下:

一:首诊医师负责制度

1. 首诊医师不得推诿病人.

2. 首诊医生完成病的检查.诊断及病历书写,会诊前完成必要的处置.

3. 危急急诊病人先抢救再办入院手续.

4. 门诊必须主治医师以上医生坐诊,每天病区保证一名主治医师白

班.

执行:每周抽查门诊病历,观察门诊首诊负责情况,询问病人入院是否顺利,不准换班及调班,以保证主治医师上班,不得低年资医生独立上门诊.

自查:各位医生能够做到接诊的病人不推诿,积极主动的诊治病人,如需转科也先联系相关科室会诊,会诊前完善必要的检查.急危重病人做到了先救治后办住院手续.存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐诊,因人员不够,门诊中午由住院医生临时坐诊.

处理:充实临床医师,注意培养医师技能,争取住院医师能够临时替代主治医师门诊工作,保证联系通畅,如住院医师不能处理的病人,能够及时联系到上级医师.

二.三级医师查房制度:

1.主治医师每日查房一次,在7:30分交完班后立即进行.

2.新入院病人,值班医生应立即处理,住院医生在病人入院后立即查看病人,主治医师在病人入院24小时内查看病人,并提出指导性意见.

3.对危重 疑难病人等特殊病历经主治医师提出或直接向科主任提出,科主任安排临时查房.

4.住院医师对所管患者实行24小时负责,实行早晚查房.

5.主任,副主任医师每周至少查房一次.

执行:要求各级医师明确自己的工作,通过不定期抽查病历查房录,了解上级医师查房情况,如有不及时者,及时通知本人,要求尽职尽责.

自查:大部分医师能够完成本职工作,部分医师对制度理解不够透彻,存在浮浅的思想,不能做到每日查房及每日2次查房,致使对自己管理的病人管理不到位,病情不能全面了解.

处理:从思想上加强对核心制度重要性的认识,坚持各项制度,不仅对病人负责,处理到位,避免医患纠纷,同时对自己的业务学习有助提高.适当地制定一些硬性规定,如:管床医重除夜班当天外,每日来院查房,尤其解决自己分管病人的相关问题.

三.会诊制度:坚持医疗核心制度。

1.如需申请会诊,要求会诊单填写完整.目的明确,顺序准确.

2.急会诊时及时到位.

3.会诊记录书写格式及内容符合要求.

4.院外会诊程序符合规定.

5.医师外出会诊符合相关规定.

执行:抽查有会诊的病历,检查会诊记录内容,填写项目是否完整.会诊

前的准备检查是否完备.

自查:会诊单书写过于简单,尤其是门诊病历,夜班会诊医师资格不符合规定,多为低年资医师.

处理:高标准严要求,贯彻执行会诊制度,加强门诊病历的管理及书写监督.会诊派主治医师以上职称,夜间急会诊由听班医师负责,随时指导值班住院医师,以提高会诊质量.

四:疑难病例讨论制度

1. 定期或不定期讨论复杂病例.

2. 讨论前主管医师应准备好病历及相关检查.

3. 由主任或副主任医师主持讨论.

执行:抽查疑难病历,如无讨论记录,处罚主管医师,有讨论记录则检查讨论记录是否符合规定.

自查:大部分疑难病历都做到了讨论制度,部分病历讨论过程过于简单,程序化明显.记录不完备,无法真正达到讨论病历以解决问题的目的. 处理:做到病例讨论前检查病历,看相关检查是否完备,讨论后总结病例,观察讨论是否能够解决问题,是否达到讨论的目的.

五:医患沟通制度

1. 门诊医师接诊时须耐心倾听患者陈述病情,认真仔细查体,合理开

具相关检查单.

2. 门诊医师须认真书写门诊病历.

3. 患者入院时接诊医师须语言温和,举止大方,详细介绍入院细则.

4. 患者入院后接诊医师应向患者介绍患者的疾病诊断情况,主要治疗

措施,重要的检查目的及结果,患者的病情预后及治疗过程中的风险及预防措施.

5. 出院病人需向其说明出院注意事项及有无后续治疗.

执行:不定期检查门诊病历，检看记录是否详细，查体是否仔细及，检查单开具是否合理。询问住院患者对自己的病情是否了解，对治疗过程是否清楚。检查结果及时通知责任医师。

自查：责任医师能够完成本职的沟通工作，患者对自己病情基本了解，对治疗方法也都知情，治疗风险也能够理解。部分护士对患者的了解不够，对病人的诊断、治疗及术后护理工作不能详细了解，对于患者对病情的询问及术后护理问题不能及时准确解释。

处理：加强责任医师的责任心，使患者有可以信任的医师，当有疑问时，患者知道需要咨询自己的责任医师。对护士加强学习本专业知识，由护士长领导本科护士业务学习，以便更好的胜任本职工作。 六：分级护理制度

1. 明确各级护理的适用范围。

2. 知晓各级护理的要求。

执行：每月抽查病历5份，看医嘱护理级别是否与之病情相符，随病情变化、术前及术后护理级别是否随之改变。对存在问题的护理级别通知责任医师，要求其仔细学习各级护理的病情依据。关于各级护理要求的详细内容由护士长落实是否执行。

自查：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

处理：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

七：危重病人抢救制度

1. 危重病人抢救由科主任负责组织并主持抢救工作，护士长领导护

理人员紧密配合。

2. 不得以任何理由推迟抢救，如有纠纷需及时通知报告医务科。

3. 医嘱执行必须认真、准确、及时。各项文书及记录须及时全面、

客观真实。

4. 专门人员负责患者家属的沟通及解释。并取得积极配合。

执行：遇到危重病人抢救后及时检查病历，观察医嘱执行情况，抢救是否及时有效，病历书写是否及时、全面。与患者家属沟通是否记录及相关治疗是否有知情同意签字。

自查：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。护理工作跟不上。

处理：认真组织全科医师进上一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

八：术前讨论制度

1. 需进行手术患者术前需进行讨论。

2. 科主任主持讨论会。责任医师负责讨论前的准备，并事前通知参

加讨论人员。

3. 讨论要全面、细致，对手术中风险及对策需有详细的记录。

执行：每周抽查1例手术患者病历，检查术前讨论记录是否完善，检

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