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篇一:《病历书写的基本规则和要求》
前 言
病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时。病历还是举证的法律书证，是判断责任的重要证据之一。
江苏省卫生厅1981年编印的《江苏省病历书写规范》（以下简称《规范》），1987、1996年又先后作了两次修订。《规范》是医务人员病历书写的标准，又是医院管理的标准，医疗机构和医务人员应认真贯彻执行，并以此作为考核评价医疗服务质量的依据。
病历书写的基本规则和要求
病历书写应遵循以下基本规则和要求：
1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
2、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通畅；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。
4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院纪录，但必须认真书写首次病程记录。
6、住院病历、入院病历应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。
7、危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。
8、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的文字缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
9、各项纪录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际纪录方式。如2002年8月8日下午3点8分，可写成2002-08-08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。
10、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。每张记录用纸均须完整填写眉栏（患者姓名、病区、床号、住院号）及页码。
11、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
12、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
13、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
患者不具备民事行为能力的如：“不儿、精神病人、病情严重的病人、脑外伤的病人等。”且签署同意书本着关系逐渐疏远的原则。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
14、规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别字。词素中的数字一律用汉字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。
15、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。
16、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。
病历的格式与内容
第一节 门诊病历
1、门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。
2、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年××月××日××医院××科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。病历书写鉴别诊断有要求几个吗？。
3、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴着姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
4、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务。死亡日期及时间，死亡诊断等。
5、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，责签在署名医师左侧并划斜线相隔，如×××/×××。医师应签全名，字病历书写鉴别诊断有要求几个吗？。
迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。
6、门诊患者住院须填写住院证。
7、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
8、门诊复诊病历书写要求如下：
（1）上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。
（2）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。
（3）需补充的实验室或器械检查项目。
（4）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
（5）诊断：对上次已确诊的患者，如诊断不变更，可不再写诊断。
9、门诊急诊抢救应有完整、专用的抢救登记本。有经治医师填写，主治医师审签。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、联系人、联系电话、危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救结果、患者去向和参加抢救的人员及其职称（职务）。病历书写鉴别诊断有要求几个吗？。
第二节 住院病历
1、初步诊断
入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。
2、入院诊断
住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。
3、修正诊断
凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应用红笔作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用
蓝笔）。
住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历，入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于 记录中写明其依据。
第三节 入院记录
入院记录由住院医师（或床位医师）书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出。
第四节 再次住院病历
1、患者再次住院时，由实习医生书写“第×次住院病历”，住院医师书写“第×次入院记录”。
2、如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。
3、如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。
第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录
1、入院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入院、出院记录。 内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（简要的病史及体检）、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。
2、入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时内入院死亡记录。 内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（简要的病史及体检）、入院诊断、诊治经过（抢救经过）、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签全名等。
病程记录及其他记录书写要求
篇二:《病历书写规范》
病历是医院和医生最重要的工作记录，它不仅记录疾病变化和诊疗过程，
习理论知识，不断提高病历书写水平，即理论→实践，实践→理论的学习过程。病历是医院的诊疗资料，也是病人的疾病档案，归档后不能再修改，长期保存。现时病历可以复印供他人阅览、评价、保存，也是医疗纠纷和伤残鉴定最主要的证据。所以医生要认真对待，方便病人更保护自己，保护我们工作的医院。
一、病历书写基本要求：
1
2
3、用中文书写病历，但全国统一使用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称
等可以用外文。疾病和手术名称要符合《国际疾病分类（ICD—10）？》。文中时间和数量等均使用阿拉伯数字，不用中文“一二三”。
4、出现在病历上的各级医生必须是正式聘任或经其审签。入院记录、首次病程记录、转科记
录、抢救和死亡记录、阶段小结、出院（死亡）小结、术前小结、手术同意书、术前、疑难或死亡讨论、会诊申请等必须有主治以上医生审签名
5、各项记录统一使用深蓝钢笔或签字笔。旁
边书写正确内容。修改过多必须重写。医嘱发现错误时临嘱按常规“取消”，长嘱则即刻停医嘱并重新书写。
二、病案首页：
所有内容规范填写。表中□填写其后所列的适当数字，没有内容可填写者写“无”。但非死亡病人不填“尸检”，非产科病人不填“产科分娩婴儿记录表”，非肿瘤科病人不填“肿瘤专科病人治疗记录表”。
1、职业：等，不能笼统填“职员”、“工人”，更不能随意写“无业”、“退休”。现状并非“职业”。
2
3、“门（急）诊诊断”按入院通知单写，“入院诊断”依照病历的“初步诊断”填写，“出院诊断”则依“最后诊断”填写。“确诊日期”依照病历填写，入院已经确诊写入院日期，入院后经手术、检查等证实者依“修正诊断”日期写。
4、入院时情况：危——生命体征不平稳，须立刻抢救；急——急诊入院，即急性中毒、损伤或急性病发作，须立刻处理者；一般——平诊入院，先行一般处理。
5、出院诊断和出院情况：依照住院病历的“最后诊断”填写。
治愈——症状消失，功能恢复或轻微损害； 好转——症状减轻，功能有所恢复； 未愈——无变化或恶化者； 其他——未治疗者。
6、诊断符合情况：
a/ 入出院诊断：
* 出院和入院的前病历书写鉴别诊断有要求几个吗？。
；
* 入院以疑诊、症状、体征及检查发现作为诊断，最后诊断和入院时的前符即为“符合”，经检查后仍不能确定者填写“不肯定”。
b/临床（出院诊断）与病理：
* 是指肿瘤或炎症的大致分类相符，不分良、恶性或特异、非特异性。
* 病理未作明确判断，但其描述与诊断的前3个诊断之一相关写“不肯定”。
7、抢救：对有生命危险（生命体征不平稳）的病人进行的紧急治疗。每次抢救必须有“抢救记录”。持续抢救为1次，病情平稳24小时以上再次抢救为第2次（1天最多1次），连续数天抢救按1次/天计。慢性消耗性疾病临终前的抢救不计算。
8、手术名称要书写完整、规范（胃癌根治术+胃空肠吻合术、剖腹探察+姑息性结肠造口术）。 科室内进行的诊断性和治疗性操作也要填写。
9、三级医生签名、盖章：要有三个以上相应职称医生签名、盖章，上级可代下级签、章。
三、入院记录：
主诉和现病史书写与诊断学“住院病历”（完整病历）相同，其他病史和体检较之更简明扼要，但要重点突出。因同一疾病入同一医院及科室填写“再次或多次入院记录”，住院不满24小时出院（死亡）的病人，填写“24小时内入出院（死亡）记录”。
1、主诉：
a/ 用20个字高度概括现病史，尽可能准确描述其部位和特点，如：剑突下阵发性绞痛伴发热、黄疸反复发作1月。
b/ 要能导出第一诊断。
c/ 一般不能用病名代替，但特殊情况（ 无任何症状，体检或诊治其他疾病时查出的疾病，
经长时间诊断和治疗已明确诊断的疾病）下，住院目的是为某项特殊治疗（手术，化疗、放疗）者可用病名，如“白血病入院化疗”。一些无症状或体征的检查异常也可直接描述，如“发现血糖升高1个月”，“体检发现左肺占位性病变1周”。
2、现病史：
内容包括病因（或诱因）和症状及其特点，是诊断和治疗的主要依据，其资料来源于问诊和查阅病人的原始病历，但绝对不是简单地记录和抄写，而是收集、整理、分析和判断的结果。
容完整。
a/
b/ 按时间顺序详细并准确记录疾病发生的时间、症状、性质、部位和程度，伴随症状及其持续时间，加重或缓解的因素，疾病发展和演变过程；
c/ 记录阳性症状同时也要记录重要的阴性症状，以反映相关的鉴别诊断。
d/ 病程较长，相同症状反复出现时详细记录1次典型发作过程，其余为“再次”、“反复”。 e/ 诊疗经过和效果：何时，何处，做何检查及诊断，经过何种治疗（手术方式，重要药物名称）。多次检查和治疗则根据需要有选择的记录最重要的检查结果和治疗方案。对诊断和治疗无特殊意义或重复进行的检查可不写。
f/ 一般情况：反映患者整体健康状况。用词准确，少用或不用“一般”、“尚可”。短期发病和
损伤不必写睡眠和体重变化。
g/ 存在与主要诊断无关的另一疾病也需要治疗则另起一行记录。
篇三:《病历书写基本要求》
病历书写基本要求
病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。因此，医务人员必须以认真严肃、实事求是的科学态度书写病历。
病历包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
1．住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
2．病历书写应当使用中文和医学术语（部份可用外文缩写见附录二）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的规定书写，不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。
3．各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式，如上午三时记为3:00，下午三时记为15:00。
4．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5．病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签全名。
门（急）诊病历由接诊医师书写。住院志由经治医师书写。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
7．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改内容与签名须用红笔。
8．各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号“×××”。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全
国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaC1），不可写不恰当的简称，如支扩、高心等。
9．计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位（见附录三）。
10．诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。
诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。
若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。
若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。
11．凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。
12．化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其它检查报告应分门别类另纸粘贴。
13．对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。
14．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
15．住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。
16．对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
17．进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师（士））轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾、体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字、以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字，以示负责。
18．病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并做为晋级考核的必备项目。
门（急）诊病历书写要求及内容
一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
二、门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
三、门（急）诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。
四、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、门（急）诊病历书写的内容
（一）初诊病历记录：
1．一般项目
应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。
就诊科别、就诊日期（年、月、日）由接诊医师填写。急诊病历就诊时间应当具体到分钟（年、月、日、时、分）。
2．主诉
主要症状或发现的体征（包括部位）及持续时间。
3．病史
现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的既往史、个人史及家族史（不须列题、分段）。
4．体检
一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。其它视病情需要追加记述。
5．实验室检查、器械检查或会诊记录
6．初步诊断（写于右下角）
如暂不能明确诊断，则应有进一步检查措施或建议。
7．治疗处理意见（包括给病休假种类及时间）
8．法定传染病应注明疫情报告情况
9．医师签名（写于右下角）
注： （1） 一般项目由患者本人或接诊医师填写。
（2） 年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，不得用“成年”、“儿”字样。
（3） 精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调主诉。
（二）复诊病历记录：
复诊病历的书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
（三）观察室病历：
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
1．观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。留观时间超过72小时，按收治入院处理，书写入院记录。
2．每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死亡记录。
3．观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历后。
住院志书写要求及内容
一、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为：
（一）入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；
（二）再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；
（三）24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成； （四）24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。
二、入院记录的书写要求及内容。
（一）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
（二）主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
1．词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部位的病变性质，与入院诊断相呼应。
2．主诉不能忽略时间概念。
3．不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写入病名须用引号。
4．患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。
5．字数一般不超过20字。
6．对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。
（三）现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
1．内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2．现病史时间与主诉时间应一致。
3．如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。
4．如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。
与本病（或本次住院）无关的其他疾病尚需治疗者，应在现病史扼要地叙述。
5．描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。
6．患者有许多症候时，应按症候的主次及其出现前后顺序重点记录。
7．若为多年不愈之症，反复发作出现相同症候，都应记入现病史；发病前已痊愈，新近又出现与前病相同症候，则前后两次出现症状应分别列入既往史和现病史中。
8．患者有几种内在联系极密切疾病时，须将这几种疾病的临床现象按时间顺序综合记录，倘若这几种疾病之间没有明显关系时，则病史中应按主次分开。
9．疾病演变过程及就医经过，对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录，但应避免记流水帐；对病程长的慢性病应按疾病发展阶段逐段详细描写发病时的病情，重点记述与前次发病不同之处，以免重复。
（四）既往史：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
1．既往史中的系统回顾与现疾病有关的其他疾病需重点突出，详尽回顾，无关则可简略些。
2．系统回顾主要是各系统特有症状，如既往得过某种疾病，应扼要地记录这种疾病主要症状、记叙所患疾病特征与诊断，用病名须加引号“”。
3．若既往健康，从未患病也应对各系统之特有症状概括性地加以否定。
（五）个人史、婚育史、女性患者的月经史。婴幼儿的出生史、喂养史、预防接种史。
（六）家族史
（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。应突出阳性体征及对诊断和鉴别诊断有意义的阴性资料。
（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明，按以下顺序排列：
（1）主要疾病：指严重影响患者生命及劳动力或造成患者最大痛苦而就医，是做为主要治疗对象的疾病。
（2）并发症，包括与主要疾病性质不同，但在发病原理方面与主要疾病有密切关系的疾病。
（3）伴发症：指与主要疾病同时存在，但又无明显关系的疾病。
初步诊断紧接写在右下角部位。
（十一）书写入院记录的医师签名。
三、再次或多次入院记录：
患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时应书写再次或多次入院记录。书写要求及内容基本同入院记录，其特点有：
1．主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；
2．现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
四、24小时内入出院记录：
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 五、24小时内入院死亡记录：
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
病程记录书写要求
病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
篇四:《病历书写制度》
[篇一:病历书写制度]
(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。病历书写制度。
(三)门诊病历的书写要求:
1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。病历书写制度。
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四)住院病历的书写要求:
1、新入院病员必须填写一份完整病历，指征。
(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
(四)对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历(完整病历)书写要求:
(一)住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
(二)对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
(四)实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
(五)住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求:
(一)入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
[篇三:住院病历书写制度]
1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关<病历书写规范>要求进行书写。
2、病历记录一律用钢笔书写，力求层次分明，内容完善，语句简练、通顺，表达准确，字迹端正，书面整洁，不得涂改、剪贴。医师应签全名。
3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名可例外，诊断结论，手术名称应按<全国疾病和手术分类标准>名称填写。
4、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记录内容符合实际，能充分反映病情变化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据。
5、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员查审修改并签名。
6、住院病历的内容要求:
(1)凡新入院病人必须书写一份入院病历或一份入院记录，其内容按四川省卫生厅编写的<病历书写规范>各项要求书写。
(2)新入院病人病历，要求在24小时内完成，危重病人应立即书写病历，首次病程记录在8小时内完成。
(3)新入院病人，应连续书写3天病程记录，手术病人术后应连续书写3天病程记录；一般病人，每2-3天记录一次；慢性病人或病情稳定者每周记录一至两次；危重病人及病情有变化时，应随时记录。病程记录内容包括病情变化。检查所见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等，各种讨论应详细记录。
(4)凡属中西结合的病历，应用中医术语，并应加中医辩证施治的讨论。
(5)会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。
(6)手术病人的术前讨论、手术通知单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成；手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。
7、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能力和水平；主治医师、副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任(副主任)及主治医师查房的内容之一。
8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，各种记录不得遗失，经主治医师、(副主任)医师检查签名后住院处办理出院手续。
9、病历于病人出院五天内由病案室归档。
[篇四:病历书写制度]
(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。
(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病句，以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。
(三)门诊病历的书写要求:
1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊’字样。
3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应力加填时间。
4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。
(四)住院病历的书写要求:
并在病历上写明住院的
1、新人院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审
查修正并签字。
4、再次入院者应写再次入院病历。
5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录—般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。
8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。
10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有洋细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
[篇五:留观病历书写制度]
1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。
2、一般项目:姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。
3、留观病历:包括留观记录和留观病程录两部分。留观记录包括入院观察日期时间(时间到分)，留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。
4、病人出院，要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一管理、保存。
篇五:《医疗核心制度》
[篇一:卫生部医疗核心制度]
卫生部医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。
1、严格实行首科首诊医师负责制，接诊医师应做到热情接待病人，认真询问病史，详细进行体格检查，病历记录完整，不推委病人。
2、对急危重病人，如诊断不清又不能转诊，应及时就地进行抢救，如遇特殊情况应请示上级医师或医务科。
3、首诊医师接诊病人牵涉到他科情况者需请有关科会诊，并有详细记录，涉及到多科疾病要请示上级医师或医务科。医疗核心制度。
4、对急危病人收治入院，首诊医师应随同值班护士一起将病人送入病房，医院介绍病人。
3、对危急、重病人转院时，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院途中应有医务人员陪同。
4、病人如需要专科治疗，须经转入科同意，转出科写转科记录，并通知住院处。
5、兼有两种疾病或不易判断是哪种疾病时，应按主要疾病(或原收治科)确定收治科室，严防互相推委，延误治疗。
急诊抢救制度
1、抢救室设备要齐全，制度要严格，做到随时投入急救工作，在抢救当中需要各有关科室支持时，必须及时、积极地给予支持；病人需要转入病房时，要及时收容，严禁推拖，抢救科室有呼救权和转诊权。
2、一切急救用品施行“四定制度”(定数量、定地点、定人管理、定期检查、消毒及维修)各类仪器要保证性能良好、避免抢救时出现故障，抢救室物品一律不外借，值班护士要接班交班，并作记录。
3、参加抢救的医护人员要严肃认真，紧张而有序地工作，由主要的医师和护士长组织抢救，必要时科主任或院领导组织有关科室共同进行抢救，各级人员应听从指挥，既要明确分工，又要密切合作。
4、参加抢救人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽，非参加抢救的人员，未经负责人允许，不得进入抢救室。
5、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请求上级迅速予以解决。一切抢救工作要求作好记录，要准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。
6、医护密切配合，完成自己所担负的任务，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，如药、药量、给药途径和时间等，护士要复述一遍避免有误，并及时记录于病历上补开处方。
7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。
8、病人经抢救后，如病情不允许搬动者，应留在抢救室继续观察与治疗，确定专人看护或经常巡视。
9、对已住院治疗的急诊病人要定期进行追踪随访。
10、抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充并保持整齐清洁。
11、不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。
病历书写制度
1、病历记录应用钢笔书写，语句要简练、通顺；病史要准确、真实；字迹要清楚、整洁，不得删改、剪贴、倒填，医生应签全名。
2、门诊病历封面的一般项目要求由患者本人或近亲属填写，医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。
3、住院病历的书写要求:
(1)新入院病人的病历在24小时内完成，并由本院执业医师书写入院录。对于实习、进修生书写的病历，带教老师应在72小时内完成修改任务。对急症、危重病人要及时书写入院录，情况许可时，随时完成病历。
(2)病历书写应包括一般项目、主诉、现病史、个人生活史(女性应包括月经、生育史)，家族史、体格检查、辅助检查、病历小结、初步诊断、治疗处理意见等。
(3)实习医生或进修医生书写的病历由带教医生审查并用红墨水笔作必要的修改、补充，并签名。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改过多应重抄。
(4)首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
(5)病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。新入院病人三天内每天一次病程记录；第三天的记录要反应上级医生查房意见和三日诊断。凡施行特殊处理的要记明施行方法和时间。病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可3天一次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。住院满30天的病人应书写阶段小结。
(6)上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。主治医师查房记录要求每周两次。主任医师或副主任医师以上医师查记录要求每周一次。
(7)科间会诊由会诊医师填写会诊意见单并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。
(8)手术病人的术前小结、术前讨论、手术同意书、手术记录等，均应详细填写。
(9)医生轮换时，应书写交、接班记录。
(10)凡决定转科或转院必须书写记录，转科记录由经管医生书写；转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。
(11)出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。
(12)各种知情同意书(包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等)均应在医疗活动前完成。
医生值班、交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。
2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7、值班医师不得脱离工作岗位，如因抢救病员而未得到休息时，科主任可根据情况给予适当补休。
8、每日晨，值班医师应将值班中病房情况在晨会交待，重点病员向主治或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
9、急诊值班人员(含药房、检验、放射、记账等)必须坚守岗位，随时应诊急诊病人，以保证临床医疗工作的顺利进行。如离开须标明去向；值班医师应搞好交接班，特殊病人重点交班，观察室病人床边交接；接班医师未到位，交班医师不得擅自离岗；遇有疑难病人，要在上级医师指导下处理。
10、各科不得安排尚未取得执业医师资格的医务人员单独上岗。
查对制度
(一)医嘱查对制度
1、上午转抄医嘱后，须经2-3人查对。
2、查对医嘱者均应在查对登记本簿上登记签全名。
3、临时医嘱应记录执行时间，签全名。若有疑问的医嘱，必须询问清楚后，方可执行。
4、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行；保留用过的空瓶，经俩人核对后，再弃去。
5、整理医嘱后，必须经第二人查对后执行。
6、护士长每周应总查对医嘱2-3次。
(二)服药、注射、输液，处置查对制度
1、服药、注射、输液，处置前必须严格三查七对；三查:备药处置前查；备药处置中查；备药处置后查；七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
2、备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿针剂有无裂隙，有效期及批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、摆药后，必须经第二人核对后方可执行。药卡上写药品、剂量、用法。
4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药、毒药、精神药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
5、发药或注射时如，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。
(三)输血查对制度
1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血‘查血袋有否破损。
2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血的报告有无凝集。
3、输血前交叉配血报告要经两人核对无误后，方可执行，执行完毕，报告单应贴在病历上。
4、输血完毕，应保留血袋，以备必要时送验。
(四)饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，抄写饮食单并填写饮食通知单后查对床号、姓名、饮食种类是否相符(普食除外)，将饮食通知交配餐员，护士与配餐员均应在饮食单上签全名。
2、发饮食前，查对饮食单上与饮食种类是否相符。
3、开饭前，在病人床头再次核对。
(五)手术室查对制度
1、术前准备时，接手术病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、病历及x线片等。
2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等；
3、准备体位和消毒皮肤前。再次核对手术通知单、病历、x光片、诊断报告单等，防止手术错误；
4、查无菌包的消毒日期是否全符要求，包内器械是否齐全；
5、手术台上一切用物均应点数，由洗手护士与巡回护士对点，无洗手护士时，由医生与巡回护士对点，并记录备查。
6、凡体腔或深部组织手术，不允许用小纱块，一定要用尾巾，同时必须清点数目并登记，待术毕，数目相符才弃之。
7、凡体腔或深部组织手术，关腹或缝合前，须经洗手护士、巡回护士两人核对用物，用时术者清理腹腔完毕后，方能关腹或缝合切口。
8、凡属于手术清点范围内的物品，未经巡回护士许可，不得随意拿出手术间。术中增减物品，应当时作详细记录。
9、术中急救用药，应将用过安瓿、血袋保留以备查对，手术后再丢弃。
10、关完体腔，再次清点手术中所有物品，在记录本上签名。
11、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理特检单送检。
(六)供应室查对制度
1、准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，各种器械包必须经护士二人查对无误后方可包装灭菌，并标明器械包的名称、打包者姓名、消毒日期。
2、发无菌物品者，应认真清点品名、数量、物品灭菌日期。
3、定期清点过期包及灭菌物品，及时处理重新灭菌。
4、回收物品时，要查对数量、质量、清洁处理状况，若发现物品短少、损坏，则按赔偿制度处理。
5、灭菌时查温度、压力、时间；灭菌后查灭菌效果指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。
分级护理制度
(一)特别护理
1、病情依据
(1)病情危重，随时需要抢救的病人；
(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植；
(3)各种严重外伤，如大面积烧伤等；
2、护理要求
(1)设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救；
(2)制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。
(3)认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。
(二)一级护理
1、病情依据
(1)病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者；
(2)各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者；
(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿；
2、护理要求
(1)严格卧床休息，解决生活上的各种需要；
(2)注意心理护理；
(3)严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划；观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。
(4)加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。
(5)加强营养，鼓励病人进食。
(三)二级护理
1、病情依据
(1)病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者；
(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；
(3)一般手术后或轻型先兆子痫等。
2、护理要求
(1)卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起；
(2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次；
(3)加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症；
(4)给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
(四)三级护理
1、病情依据
(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等；
(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的病人；
(3)可以下床活动，生活可以自理者。
2、护理要求
(1)按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况；
(2)督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次；
(3)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；
(4)进行卫生宣教。
手术分级管理制度
一、医师分级
1、住院医师:取得执业医师资格后的医师。
2、主治医师:取得主治医师资格后的医师。
3、正、副主任医师:取得相应资格后的医师。
二、手术分级；手术根据复杂程度分为:
1、一级手术:普通常见的基本手术。
2、二级手术:中等手术。
3、三级手术:疑难重症大手术。
4、四级手术:新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。
三、各级医师参加手术的范围
医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。
四、手术批准权限:决定手术治疗方式、参加人员及具体分工
1、一、二、三级择期手术由科主任批准。
2、急诊手术由二线班批准。
3、四级手术由医务科及主管院长批准。
[篇二:医疗核心制度]
一、基本要求
(一)病历书写要认真执行卫生部制定的<病历书写基本规范>，应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二)住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、中性笔，门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。
(三)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
(四)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过合法执业的上级医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由院、科两级根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，
(六)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
(七)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
(八)病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断。其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
(九)对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门(急)诊病历书写要求及内容
(十)门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
(十一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
(十二)门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
(十三)门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
(十四)门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
(十五)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
三、住院病历书写要求及内容
(十六)住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
(十七)住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
(十八)入院记录的要求及内容:
1、患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
2、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
3、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
4、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
5、个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
6、体格检查应当按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
7、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
8、辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
10、书写入院记录的医师签名。
(十九)再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
(二十)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
(二十二)病程记录是指继住院志之后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及其理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
(二十三)病程记录的要求及内容:
1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
3、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录(应另立专页书写)。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
5、交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
6、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
9、会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录(专页)。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
10、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
11、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录(应另立专页书写)。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
12、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止日期、麻醉医师签名等。
13、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。
14、手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
15、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(二十四)手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
(二十五)特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
(二十六)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十七)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十八)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(二十九)医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当立即核实并补记医嘱。
(三十)辅助检查报告单是指患者住院期间所做检验、检查结果的记录。内容包括:患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章等。
(三十一)体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括:患者姓名、科室、病床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。
(三十二)护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括:患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括:患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。
[篇三:十三项医疗核心制度]
一、首诊负责制度
(一)、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
(二)、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
(三)、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
(四)、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
(五)、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
(一)、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
(二)、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
(三)、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
(四)、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
(五)、查房前要做好充分的准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
(六)、查房内容:
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
三、疑难病例讨论制度
(一)、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
(二)、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
(三)、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
(四)、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度
(一)、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
(二)、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
(三)、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
(四)、科间会诊:患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
(五)、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政(务)科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
(六)、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部<医师外出会诊管理暂行规定>(卫生部42号令)有关规定执行。
五、危重患者抢救制度
(一)、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
(二)、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。
(三)、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。
(四)、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
(五)、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
六、手术分级管理制度
(一)、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类:
1、四类手术:手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2、三类手术:手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；
3、二类手术:手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；
4、一类手术:手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
(二)、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师:(1)低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
(三)、各级医师手术范围
1、住院医师:在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师:熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师:熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师:熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师:熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
(四)、术审批权限
1、正常手术:原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术:凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
(1)手术可能导致毁容或致残的；
(2)同一患者因并发症需再次手术的；
(3)高风险手术；
(4)本单位新开展的手术；
(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；
(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；
(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按<中华人民共和国执业医师法>有关规定办理相关手续。
七、术前讨论制度
(一)、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
(二)、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
(三)、讨论内容包括:诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
(四)、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
八、查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”:操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度——六、查对制度)确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
七、放射线科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
九、医生交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政(务)科。
五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
十、新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写<开展新业务、新技术申请表>，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。
三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
十一、病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系:
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部<病历书写基本规范(试行)>(卫医发[2002]190号)、<医疗机构病历管理规定>(卫医发[2002]193号)及我省<医疗文书规范与管理>的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、依据<省病历质量管理评价奖惩暂行办法>的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
十二、病历书写规范
1、统一用蓝黑墨水，要求内容客观、真实、准确、及时、完整。
2、使用规范的汉字；数字用阿拉伯数字；药名可用中文、拉丁、英文书写；度量衡单位采用国家法定计量单位。
3、病历书写不能删改、剪贴、挖补，个别错字可以用同样的笔墨双线划在错别字上；上级医师修改一律用红色墨水笔，签署修改的日期和全名。每页修改3处以上需要重新书写。
4、普通病人24小时以内完成入院病历、危重病人6小时以内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成。
5、病程记录一般1次/2-3天，入院及术后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情变化随时记录，慢性病人可以1次/周，阶段小节1次/月。
6、入院前3天有三级医师查房记录:新入院的普通病人48小时以内有主治医师以上查房并记录，72小时以内有副主任医师以上查房并记录。
7、手术前有主治医师以上查房记录或讨论记录。
8、疑难危重病人有讨论记录，重大手术有术前讨论记录。
9、专科病人要有转入、转出记录，并及时完成。
10、落实签字制度:凡是需行手术、输血等特殊检查、特殊治疗的，需签写知情同意书。
11、凡诊疗操作，术前术后有操作人员的记录。
12、辅助检查报告单24小时以内要贴回病历，张贴单的楣栏要填写完整。
十三、临床用血审核制度
1、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
2、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。
3、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。
4、预约血办法:患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。
5、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证
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