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病人在院期间应被正确辨认身份，包括门、急诊病人和住院病人。 1. 住院病人均应佩戴腕带作为身份辨认标识。 2. 腕带佩戴规范 目的：（1）病人活动进程中能被正确辨认（如加床、转床、手术、外出检查等）；（2）有过敏史者有醒目标记，随时提示，方便核对；（3）意识模糊或不清者能被正确辨认；（4）确保姆婴的唯一性，避免相互混淆；（5）医生查房时正确快速地确认病人、读取病人信息。 ①手术病人（包括微创手术）、危重病人和过敏性体质病人必须佩带腕带，作为病人辨认标志。 ②腕带填进的辨认信息必须经两人核对后方可以使用。若有损坏，及时更新，一样需要经两人核对。 ③按操纵规范给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适合，避免扭曲、勒伤。病人出院时往除腕带（在医院死亡病人需经家属确认尸体后才往除） ④执行各项医治、护理操纵时均需核对腕带。 附：国际病人安全目标管理规程 （一）目的 保证医院相干运作流程和政策符合国际病安全目标的要求，通过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，以确保病人安全，减少意外事件的发生。 （二）标准 1、正确辨认病人：要使用最少两套病人辨认码 （1）当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或收集其他临床检验标本、给病人进行其他任何医治或操纵时，最少要有两套病人辨认码。 （2）住院病人使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为病人的辨认码，在病人进院时记录在腕带上；急诊抢救室的病人使用病人的姓名（对身份不明的昏迷病人，由接诊的医护职员临时命名）和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在手段带上；门诊病人使用病人姓名、救治卡号作为病人的辨认码，出生日期、住址、电话号码可以作为病人辨认的补充信息，当使用辨认码有困难时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。在核对病人的辨认码时，询问病人请问你叫甚么名字？让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。 (3)放射科、检验科等辅助科室答应使用流水号或住院号、姓名等其他符合要求的号码作为病人标本的辨认码，但科内必须同一，并在科室管理规程中书面写明政策。(4)在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明（或打印出）进行病人的辨认码，以便与病人进行核对 （5）在给病人医治、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的辨认码进行核对。 （6）病人的床号和房间号不能作为病人的辨认码使用。 2、有效改善相互沟通 （1）在工作只能需执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时，必须有一个口头确认进程，护士或接听报告的人首先要把他人告知你的信息写下来，要有书面记录，然后大声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口头报告内容，对方确认无误。 （2）医院答应在病人抢救、中深度平静医治、手术时使用口头医嘱。在紧急情况下，在医师不能立即到达又需要立即处理时可使用电话医嘱，其他情况不准口头医嘱或电话医嘱。原则上尽可能减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才能执行，而且要在病程记录中记录像关内容。
医院患者身份识别制度
1、在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法，不得仅以床号作为识别依据。
2、我院目前识别患者方法为：（1）执行查对制度（姓名、性别、年龄、床号、院号等）； （2）腕带识别；（3）患者家属及陪护亲友识别；（4）身份证识别。
3、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用塑料“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。
4、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用 “腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院各病房、ICU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。
5、护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。
患者识别措施
急诊、病房、手术室、ICU等关键流程患者识别具体措施如下：
1、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。
2、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用塑料“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院各病房、ICU、急诊室实施，医务人员核对病人床号、姓名、性别、住院号、科别，并按要求做好登记记录。护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。
3、普通患者通过执行查对制度（姓名、性别、年龄、床号、院号等）、患者家属及陪护亲友识别、身份证识别。
医院病人身份识别制度和程序
病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。
1. 住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。
2. 腕带佩戴规范
目的：（1）病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查等）；（2）有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对；（3）意识模糊或不清者能被正确识别；（4）确保母婴的唯一性，防止相互混淆；（5）医生查房时准确快速地确认病人、读取病人信息。 ①手术病人（包括微创手术）、危重病人以及过敏性体质病人必须佩带腕带，作为病人识别标志。
②腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用。若有损坏，及时更新，同样需要经两人核对。
③按操作规范给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带（在医院死亡病人需经家属确认尸体后才去除）
④执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。
附：国际病人安全目标管理规程
（一）目的
保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目标的要求，通过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，以确保病人安全，减少意外事件的发生。
（二）标准
1、正确识别病人：要使用至少两套病人识别码
（1）当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验标本、给病人进行其他任何治疗或操作时，至少要有两套病人识别码。
（2）住院病人使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为病人的识别码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室的病人使用病人的姓名（对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医护人员临时命名）和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在手腕带上；门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码，出生日期、住址、电话号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。在核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字？“让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。
(3)放射科、检验科等辅助科室允许使用流水号或住院号、姓名等其他符合要求的号码作为病人标本的识别码，但科内必须统一，并在科室管理规程中书面写明政策。
(4)在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明（或打印出）进行病人的识别码，以便与病人进行核对
（5）在给病人治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的识别码进行核对。
（6）病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。
2、有效改善相互沟通
（1）在工作只能需执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时，必须有一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记录，然后大声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口头报告内容，对方确认无误。
（2）医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急情况下，在医师不能立即到达又需要立即处理时可以使用电话医嘱，其他情况不准口头医嘱或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才能执行，而且要在病程记录中记录相关内容。
（3）口头或电话医嘱下达后，护士即要立即书面记录（可记录在口头医嘱单或其他记录纸上），并根据书面记录内容大声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生要明确示意，经确认无误后护士执行。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱内容。口头或电话医嘱要在病人抢救完成后六小时内在电脑系统内补录，并打印签字。手术病人的口头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历中保存。
（4）所有急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检验结果（简称危急值）需要及时通知临床医护人员。检验科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要包括检验、检查危急值得项目
名称、临界值、报告流程和报告责任人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入职员工进行培训。检验危急值得报告可以通过LIS系统自动控制，并提醒检验师。所有急诊检查项目的结果和/危急值结果的书面报告要在审核后立即发送，并电话通知临床科室，以便医师及时得到相关报告。
（5）临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的内容大声复述一遍给报告人听，要得到对方的确认。记录的内容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。
（6）主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和处理，必要时向上级医生或科主任请示报告，并在病程记录中记载。
（7）在急诊病人入院前与接收科室进行电话沟通时，需将收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、呼吸机能）以及病区问的其他相关信息等告知病区，病区接电话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要得到对方的确认，同时医护应相互告知。其他情况下进行的电话沟通要按《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行记录。
3、消除手术错误
（1）手术前暂停：为了避免手术病人、手术方案和手术部位的错误，在手术开始前停止术前所有操作及术前核对。
（2）手术前核对
①为了避免手术病人和手术部位的错误，在手术室的手术和门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开始前要停下其他所有工作认真核对清单中所要求的内容，一致确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手术室，手术需要的所有医疗文书齐全，医疗设备已准备好且功能正常。
②在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进行，手术病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、麻醉师、巡回护士一起根据《手术护理记录》中“手术前核对清单”中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录，并将参与核对人员名单记录。
③门、急诊的小手术应在手术前由病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、治疗护士一起核对， 核对内容由治疗护士记录在《门急诊、介入手术护理记录单》中，并将参与核对人员名单进行记录。 ④当核对清单内的项目无法通过（填“否”）时，手术不得进行，如果在特殊情况下仍需手术时，要经过医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为主要责任，可以先抢救，后报告。
（3）术前手术标记：所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进行手术标记。标记要精确、清晰可见，可能情况下由病人讲出病变部位。
①住院病人由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术的病人也应有手术医生在门急诊进行手术标记，除非是威胁到病人的生命安全
患者身份识别及手术部位确认制度
为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，医院制定本制度。
一、医院要求各科对无法有效沟通、需要手术治疗的患者一律使用“腕带”作为住院病人的识别标志，一切医护操作之前均以“腕带”上的患者信息作为查对依据。
二、“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断等。由病房主班护士负责填写。
三、要求医院所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、进入手术室患者以及所有处于意识障碍无法合作患者均必须佩戴腕带。
四、“腕带”填写的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对佩戴。“腕带”标识应准确无误，护士注意观察佩戴部位皮肤有无擦伤，血运是否良好。
五、择期手术术前一日，由手术医生用记号笔在患者手术部位做好标记。病房及手术室分别设立相应术前准备内容登记本，分别由手术科室医生、护士、手术室接患者护士、麻醉师、巡回护士确认签字。
六、术前一日，病房护士遵医嘱对手术患者进行查对，查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，涉及人体双侧解剖手术部位则需在腕带上注明左、右侧手术部位并做好登记。
七、夜班病房护士及术日晨手术室负责接患者护士必须认真核查手术患者的自然情况、术前准备情况、腕带标识、有无手术部位标记，做好交接患者登记及签字。
八、患者进入手术室则按照医院《手术安全核查制度》执行并填写手术安全核查表。
九、本制度由护理部、医务部负责督查落实情况及管理。
附：择期手术手术部位确认流程
经治医生书写术前医嘱后立即在患者手术部位用记号笔做好标记→白班病房护士遵医嘱进行术前准备核查腕带内容及手术部位标记→做好登记→夜班护士及术日晨手术室接患者护士再次核查→做好登记→患者入手术室→《手术安全核查制度》、填写手术安全核查表。
医院病人身份识别制度和程序【医院患者识别制度】
病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。
1、住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。
2、腕带佩戴规范
目的:(1)病人流动过程中能被正确识别(如加床、转床、手术、外出检查等)；(2)有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对；(3)意识模糊或不清者能被正确识别；(4)确保母婴的唯一性，防止相互混淆；(5)医生查房时准确快速地确认病人、读取病人信息。
①手术病人(包括微创手术)、危重病人以及过敏性体质病人必须佩带腕带，作为病人识别标志。患者身份识别制度。②腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用。若有损坏，及时更新，同样需要经两人核对。
③按操作规范给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带(在医院死亡病人需经家属确认尸体后才去除)
④执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。
附:国际病人安全目标管理规程
(一)目的
保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目标的要求，通过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，以确保病人安全，减少意外事件的发生。
(二)标准
1、正确识别病人:要使用至少两套病人识别码
(1)当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验标本、给病人进行其他任何治疗或操作时，至少要有两套病人识别码。
(2)住院病人使用住院号(性别或年龄)和病人姓名作为病人的识别码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室的病人使用病人的姓名(对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医护人员临时命名)和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在手腕带上；门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码，出生日期、住址、电话号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。患者身份识别制度。在核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字?“让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。
(3)放射科、检验科等辅助科室允许使用流水号或住院号、姓名等其他符合要求的号码作为病人标本的识别码，但科内必须统一，并在科室管理规程中书面写明政策。
(4)在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明(或打印出)进行病人的识别码，以便与病人进行核对
(5)在给病人治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的识别码进行核对。
(6)病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。
2、有效改善相互沟通
(1)在工作只能需执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时，必须有一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记录，然后大声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口头报告内容，对方确认无误。
(2)医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急情况下，在医师不能立即到达又需要立即处理时可以使用电话医嘱，其他情况不准口头医嘱或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才能执行，而且要在病程记录中记录相关内容。
(3)口头或电话医嘱下达后，护士即要立即书面记录(可记录在口头医嘱单或其他记录纸上)，并根据书面记录内容大声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生要明确示意，经确认无误后护士执行。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱内容。口头或电话医嘱要在病人抢救完成后六小时内在电脑系统内补录，并打印签字。手术病人的口头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历中保存。
(4)所有急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检验结果(简称危急值)需要及时通知临床医护人员。检验科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要包括检验、检查危急值得项目名称、临界值、报告流程和报告责任人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入职员工进行培训。检验危急值得报告可以通过lis系统自动控制，并提醒检验师。所有急诊检查项目的结果和/危急值结果的书面报告要在审核后立即发送，并电话通知临床科室，以便医师及时得到相关报告。
(5)临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的内容大声复述一遍给报告人听，要得到对方的确认。记录的内容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。
(6)主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和处理，必要时向上级医生或科主任请示报告，并在病程记录中记载。
(7)在急诊病人入院前与接收科室进行电话沟通时，需将收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备(氧气、心电监护、呼吸机能)以及病区问的其他相关信息等告知病区，病区接电话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要得到对方的确认，同时医护应相互告知。其他情况下进行的电话沟通要按<医疗工作电话沟通记录管理规程>进行记录。
3、消除手术错误
(1)手术前暂停:为了避免手术病人、手术方案和手术部位的错误，在手术开始前停止术前所有操作及术前核对。
(2)手术前核对
①为了避免手术病人和手术部位的错误，在手术室的手术和门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开始前要停下其他所有工作认真核对清单中所要求的内容，一致确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手术室，手术需要的所有医疗文书齐全，医疗设备已准备好且功能正常。
②在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进行，手术病人本人(清醒可合作的病人)、手术医生、麻醉师、巡回护士一起根据<手术护理记录>中“手术前核对清单”中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录，并将参与核对人员名单记录。
③门、急诊的小手术应在手术前由病人本人(清醒可合作的病人)、手术医生、治疗护士一起核对，核对内容由治疗护士记录在<门急诊、介入手术护理记录单>中，并将参与核对人员名单进行记录。
④当核对清单内的项目无法通过(填“否”)时，手术不得进行，如果在特殊情况下仍需手术时，要经过医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为主要责任，可以先抢救，后报告。
(3)术前手术标记:所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进行手术标记。标记要精确、清晰可见，可能情况下由病人讲出病变部位。
①住院病人由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术的病人也应有手术医生在门急诊进行手术标记，除非是威胁到病人的生命安全的情况下可以在手术室手术前铺单前进行手术标记。手术标记需要病人或家属的参与，清醒病人进行确认时要触动病人的肢体方向确定左右，要得到病人的认同。昏迷的病人进行确认时要请病人家属参与，要得到病人家属的认同。
②手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要准确、清晰，铺单后还能够看得清楚。手术标记要使用蓝色和紫色油性标记笔。
③手术标记笔应放在各病区的指定地点，每位医生都要知道具体地点，每位术科医生应随身携带标记笔，手术室应备消毒后的标记笔供使用。标记笔只能用来作手术标记，不准它用。
③其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时容易发生部位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等情况。
4、减少病人跌倒风险
(1)建立可靠和有效的评估工具来测定和确定病人跌倒的危险因素，对高危病人进行跌倒风险评估。
(2)门、急诊病人对病人进行跌倒风险的评估和记录，如有跌倒风险要进行预防跌倒的健康教育，并采取相应的防范措施。
(3)住院病人
①每位住院病人的初次护理评估中必须包括对病人跌倒的风险评估(新生儿除外)。跌倒风险评估内容包括病人的年龄、意识状况、走动能力、自我照顾程度、跌倒病史、药物使用情况、环境设施情况等引起跌倒的风险因素，并对病人及家属进行预防跌倒宣教，且要有记录。
②所有跌倒高危病人均须进行动态评估，病人出现下列情况需随时评估:转入病人、病情变化(如手术后，意识、活动、自我照顾能力等改变)、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压/、调血糖等药物时、跌倒后、分值发生变化时、更换陪人或家属时；同时对病人家属进行预防跌倒教育，并有书面记录。
③对于跌倒风险的病人要在床头挂标识医院牌，并根据医院的相关指引制定切实的预防病人跌倒的计划，而且这些计划要得到执行。
④病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进行评估，如有受伤立即通知主管医生或值班医生，对病人的伤情进行进一步评估，并进行相应处理。同时要对病人进行相关的健康教育和采取预防再次跌倒的计划，同时要按流程和要求报告。报告内容包括:跌倒发生的时间、地点、伤害程度、引起跌倒的危险因素、事件处理经过及具体建议。
⑤总务、基建后勤要确定哪些环境因素和设备因素是引起病人跌倒的高危因素，定时巡查评估，同时要培训和教育医务人员，尤其是病区护士发现病人跌倒的高危环境和设备因素存在时，及时通知后勤进行处理。
⑥护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提出改进意见，并报院安全管理委员会批准后相关部门执行。
⑦科主任和护士长要对员工，包括新入职的员工进行预防跌倒的培训，医护人员对病人及家属进行预防跌倒的健康教育。
⑧护理部、医教科等职能部门联合制定预防病人跌倒的指引。
门诊患者身份识别制度
一、在门诊实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项诊疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。
三、各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者“健康行”就诊卡及病历封面上的基本信息:姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊，帮助患者选择医师，准确为患者刷卡挂号，避免因分诊错误导致换号、退号。
四、给患者建卡时核对身份证或病历封面上的基本信息:姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，正确输入患者信息。
五、对预约患者认真核登记表中患者姓名、性别、年龄及手机号码、就诊卡及病历封面上的基本信息:姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话。医师为患者诊治前核对就诊卡及门诊病历患者基本信息，准确识别患者身份。
六、对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新生儿、7岁以下患儿及无痛检查、手术等患者，必须使用腕带作为识别身份的表示和查对的有效手段。在各种诊疗、护理操作前要认真核对腕带上的各项信息，准确识别患者身份。
七、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
八、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
人民医院党总支统战委员、护理部主任述职报告
--王丽华
尊敬的各位领导、各位同事：
下午好！
此时此刻的述职，我觉得是一种义务、责任和担当。我深知：做为现代护理队伍的管理者，只有身先士卒，具备超前意识、创新意识、协调意识、勤奋意识、质量意识才能胜任，才能带好队伍，才能提升医院护理管理水平！
今年我院护理工作，是在以顾院长为首的领导班子的支持和指导下，主要以二甲复审为主线做了一些工作，现汇报如下：
一、建立并完善护理管理组织、履行职责
建立完善了二级护理管理组织体系，（护理部和病房）并成立完善护理管理委员会、委员会下设4个委员会、8个护理质量管理小组并有效履行职责。
二、遵循国家卫计委相关文件完善各项护理文档，有效督导落实
结合我院实际情况，修订并完善护理工作制度 、护理规范、护理流程、疾病护理常规、疾病护理标准、护理操作标准、应急预案护理文档等共计62盒；237册；260多项；6970多条款，并组织护士学习，每月按年初计划进行逐项考核，全年共考核672人次，其考核优秀率为45%;良好率为50%.
三、坚持护理质量检查持续改进常态化
坚持随机专项检查与每月一次的综合全面护理质量检查相结合，查看护理质量完成情况，查看护理文书书写是否及时、规范、护理核心制度等落实情况、护理安全以及优质护理实施情况等十项护理考核标准进行考核，发现问题及时督导填写反馈单，科室分析原因拿出具体整改措施，护理部指导解决方案。定期对反馈问题进行复查改进情况及成效分析，做到了每月有总结、季度有分析、半年有评比、全年共发现护理问题129条次，共填写101张反馈单，一次性复查改进73条 次，二次复查改进42条次，全年护理部共督导检查护理运行病历1608份，合格率96,5%;督导检查归档护理病例15750 份，合格率98.7%.并将护理质量考核体现在护理绩效管理中，全年共奖励人民币金额 5450元 ;惩罚人民币金额 3850元 ;体现了护理质量持续改进pDCA循环的护理科学管理。
四、落实《护士条例》，依法执业，实施护士夜班准入制度
建立和完善护士夜班准入的执业管理、培训、考核等制度。今年完成了29人次的护士首次注册；23人次的护士执业变更。所有新入科护士必须按护理部及科室两级规范化护士准入培训手册计划培训。2016年共完成三批次准入，共计53人、其中；专科护士7人、一次性准入合格率为95%.通过实行护士准入制度，夯实了执业护士及护士专科初始阶段从N0层级护士向N1层级护士逐渐转变的过程，无论是护理理论知识；护理核心制度；还是精湛的专业技能以及护士应急能力等考核，都是为执业护士强化、完善、提高基础各项护理能力打造一个平台。
五、加强护理人力资源管理
完善紧急状态下对护理人力资源调配的预案，按二甲标准要求并完善更新了机动护士库，并进行重点急救知识的培训。建立调配登记手册，截止2016年12月，护理部共计调配护理人员44人次。其中补充临床一线29人次，满足了临床工作需要。
六、重视护士全员学习培训和护士技能考核，使护理水平不断提升
1、对全院护士进行每月组织一次护理业务知识专题讲座，由护士长和护理骨干轮流授课，有充分详实的ppT课件，今年课堂授课和网络授课共19讲，课后将课件发至护士群中国共产党享，护士出课率98%,考核合格率87%, 今年共进行8次大中型考试，大型考核笔试4次，参考率97,5%,合格率91%.护理基本技能操作171人次，合格率为95,7%.以此拓宽了护士的学习领域，激发了护士的学习热情。
七、加强专科护士培训
按年初计划，完善专科护士培训制度，实施专科护士的规范化培训工作。2016年7月14日——10月14日共9人在哈医大一院圆满完成专科护理培训，回院后把在上级医院学习的新知识新技术以ppT课件的形式与全院分享，结合我院实际情况加以总结实时的指导各专科领域的护理新技术实践，为我院护理新技术的开展奠定了良好的基础。
八、注重新护士岗前培训
加强新护士岗前培训：自2016年4月及11月分别对进院的护士进行两期的护理职业道德、核心制度、护理文书书写、护理安全、护理礼仪、国防教育、护理技能操作及并发症的处理培训。新护士培训率达100%.培训后均有考核，护理理论知识考核合格率达100%,护理技能考核合格率达95%.
九、注重了护理安全管理，保证了患者住院安全。
1.坚持护士长总值班制度，解决护理问题5起，保证夜间护理安全。
2.认真落实"非惩罚护理不良事件上报制度",并每季度组织讨论分析。全年共上报护理不良事件77起，护理隐患46起、护理投诉记录2起。护理部根据上报的等级在护士群里发表警示全院护士共勉。护理部充分发挥网络信息共享，在护士群中上传学习资料，方便护士学习，并在护士群众中讨论护理案例分析，各科护士各抒己见，共同提高。
3.适时的实施了腕带、床头警示标识、入院患者风险评估，压疮、跌倒、坠床、导管评估，身份识别查对制度，特别实施危重病人床头交接及重点科室重病人转运记录等都有明确规范。保证住院患者护理安全，收效显著。
4、护理部不仅有上述制度，还在督导上下了功夫，为患者护理安全，对患者身份识别制度及护理查对实行二级表格式质控督导，规范了医嘱核对制度、身份识别制度。(
十、 采取切实可行措施推行优质护理服务
针对优质护理服务，进行了四项工作，其一；从2016年3月初护理部在全院护理科室开展"我要做一天陪护"活动，让每个护士身历其境得到体会换位思考，具体实施细则，科室护士长安排护士休息时间，每个护士指定那一天休息，休息当天必须是作陪护，陪护的病人可以是本科的病人，共陪护病人164人，经过一天陪护体验后，共写体会报告及感想164篇。优秀奖10篇。此次活动不仅拉近了护患距离，也推进了优质护理的深入开展。其二；进行了护理技能5项比武大赛，经过初赛、复赛共获奖25人次。其三；积极配合组织医院每季度召开一次住院患者座谈会，全年共四次， 充分听取患者及家属意见及时改进护理工作。其四；开展住院患者对护士的满意度调查、临床护士多供应室工作的满意度调查、外科系列对手术室护士的满意度调查、及出院病人电话回访。全年共发调查问卷607份，住院患者对护士满意度调查的满意度为98%,最满意护士提名79人次，提出的合理化建议21条。推进了优质护理的持续开展。
十一、完善护士分层管理，激发护士工作积极性
我院护士分层管理是在2016年开始的，在2016年在原来分层的基础上打破资历、职称年限基础标准，着重看实际工作能力表现，对所在科室护理技能、责任心强的护士经科室考核推荐破格提升护士层级近10人次，并将护士分层及绩效考核管理落到实处，大大激发护士工作积极性。
十二、护理实习生的带教工作
2016年共完成15人次的护理实习生带教工作。做到了岗前护理部统一培训，下科室做到了每位护生均有相对应的带教老师，放手，不放眼，按计划完成护理实习带教工作，无一例实习生工作失误投诉。 十三、妇委会工作
今年我院妇委会成立以来，召开了一次全院工作汇报会，2次妇委会工作 讨论会，并在"三八节"前夕 ,举行了两次义诊，既西园社区为妇女体检68人次；到清华名苑社区 为社区居民义诊 ,并探望重病卧床的孤寡老人为他们送去药品；开展了全院女职工硬笔书法比赛，在入围的近30人中，有6人获得了奖项。为全市三八红旗手近60人免费体检；获得到省、市级妇联"三八集体"称号共4个，获市级先进个人6名。
十三、二甲复审工作
护理部按二甲复审提出的建议结合二甲33条核心条款进行整改，我们护理部也相继组织召开了7次例会，另外，进行了《迎二甲评审标准解读》讲课及网络授课数次，进行了《护理分级标准》解读，制定了护理分级《自理能力评估表》，并应用于临床。实施了责任制整体护理的ApN双岗排班制，护士包病人，实行了8小时在岗24小时负责，使住院病人得到了满意的治疗和护理。召开护士长及骨干培训会，进行《如何运用统计学工具对护理质量进行分析》的讲座，并将其运用于护理管理工作中，并对各项护理质量指标以及存在问题进行成效分析，使我院各项护理工作按着pDCA循环的模式有效运行。
为了使在二甲复审中护理工作取得好的成绩，全院护士都放弃了国庆节的全部假日，不分昼夜全身心的投入到了二甲复审的准备工作中。护理督导组对我院进行二甲复审过程中，各科室护士长及护士们始终洋溢着自信的笑容，踊跃回答专家的提问，希望能得到专家的现场指导，充分展现了我院护理队伍的团队协作精神、扎实的专科护理技能以及良好的学习氛围。在反馈会议中，护理督导组对我院能够及时学习新标准、优质护理服务、护士分层使用、责任制排班、绩效工资的激励机制、积极运用统计学工具进行对护理质量进行分析等方面的护理工作给予了充分的肯定和高度评价。
十四、不足之处
1、优质护理服务还做的还不到位，它是医院全员参与的系统工程，需要全院各个系统的支持和配合，有些工作需进一步完善。
2、病区管理欠缺，有待加强。
3、个别护理科室的护理质量管理相对薄弱。
以上工作如果说是成绩；要归功于以顾院长为首的领导班子正确领导和其它系列同仁们的支持！归功于是全体护士长及护士们不分昼夜不懈努力！
在2016年，在院班子的支持领导下，我们将以《2016版优质护理标准》为指导，逐条逐项完善工作，我将不遗余力带领我的护理团队，与全院同仁们心连心，肩并肩，手挽手共同创造肇东市医疗中心更美好、更辉煌灿烂的明天！
第1篇：医院病人身份识别制度和程序
医院病人身份识别制度和程序
病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。
1、住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。
2、腕带佩戴规范
目的：（1）病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查等）；（2）有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对；（3）意识模糊或不清者能被正确识别；（4）确保母婴的唯一性，防止相互混淆；（5）医生查房时准确快速地确认病人、读取病人信息。
①手术病人（包括微创手术）、危重病人以及过敏性体质病人必须佩带腕带，作为病人识别标志。
②腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用。若有损坏，及时更新，同样需要经两人核对。
③按操作规范给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带（在医院死亡病人需经家属确认尸体后才去除）
④执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。
附：国际病人安全目标管理规程
（一）目的
保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目标的要求，通过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，以确保病人安全，减少意外事件的发生。
（二）标准
1、正确识别病人：要使用至少两套病人识别码
（1）当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验标本、给病人进行其他任何治疗或操作时，至少要有两套病人识别码。
（2）住院病人使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为病人的识别码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室的病人使用病人的姓名（对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医护人员临时命名）和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在手腕带上；门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码，出生日期、住址、电话号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。在核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字？“让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。
（3）放射科、检验科等辅助科室允许使用流水号或住院号、姓名等其他符合要求的号码作为病人标本的识别码，但科内必须统一，并在科室管理规程中书面写明政策。【医院患者识别制度】
（4）在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明（或打印出）进行病人的识别码，以便与病人进行核对
（5）在给病人治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的识别码进行核对。
（6）病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。
2、有效改善相互沟通
（1）在工作只能需执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时，必须有一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记录，然后大声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口头报告内容，对方确认无误。
（2）医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急情况下，在医师不能立即到达又需要立即处理时可以使用电话医嘱，其他情况不准口头医嘱或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才能执行，而且要在病程记录中记录相关内容。
（3）口头或电话医嘱下达后，护士即要立即书面记录（可记录在口头医嘱单或其他记录纸上），并根据书面记录内容大声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生要明确示意，经确认无误后护士执行。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱内容。口头或电话医嘱要在病人抢救完成后六小时内在电脑系统内补录，并打印签字。手术病人的口头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历中保存。
（4）所有急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检验结果（简称危急值）需要及时通知临床医护人员。检验科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要包括检验、检查危急值得项目名称、临界值、报告流程和报告责任人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入职员工进行培训。检验危急值得报告可以通过LIS系统自动控制，并提醒检验师。所有急诊检查项目的结果和/危急值结果的书面报告要在审核后立即发送，并电话通知临床科室，以便医师及时得到相关报告。
（5）临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的内容大声复述一遍给报告人听，要得到对方的确认。记录的内容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。
（6）主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和处理，必要时向上级医生或科主任请示报告，并在病程记录中记载。
（7）在急诊病人入院前与接收科室进行电话沟通时，需将收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、呼吸机能）以及病区问的其他相关信息等告知病区，病区接电话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要得到对方的确认，同时医护应相互告知。其他情况下进行的电话沟通要按《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行记录。
3、消除手术错误
（1）手术前暂停：为了避免手术病人、手术方案和手术部位的错误，在手术开始前停止术前所有操作及术前核对。
（2）手术前核对
①为了避免手术病人和手术部位的错误，在手术室的手术和门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开始前要停下其他所有工作认真核对清单中所要求的内容，一致确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手术室，手术需要的所有医疗文书齐全，医疗设备已准备好且功能正常。
②在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进行，手术病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、麻醉师、巡回护士一起根据《手术护理记录》中“手术前核对清单”中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录，并将参与核对人员名单记录。
③门、急诊的小手术应在手术前由病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、治疗护士一起核对，核对内容由治疗护士记录在《门急诊、介入手术护理记录单》中，并将参与核对人员名单进行记录。
④当核对清单内的项目无法通过（填“否”）时，手术不得进行，如果在特殊情况下仍需手术时，要经过医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为主要责任，可以先抢救，后报告。
（3）术前手术标记：所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进行手术标记。标记要精确、清晰可见，可能情况下由病人讲出病变部位。
①住院病人由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术的病人也应有手术医生在门急诊进行手术标记，除非是威胁到病人的生命安全的情况下可以在手术室手术前铺单前进行手术标记。手术标记需要病人或家属的参与，清醒病人进行确认时要触动病人的肢体方向确定左右，要得到病人的认同。昏迷的病人进行确认时要请病人家属参与，要得到病人家属的认同。
②手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要准确、清晰，铺单后还能够看得清楚。手术标记要使用蓝色和紫色油性标记笔。
③手术标记笔应放在各病区的指定地点，每位医生都要知道具体地点，每位术科医生应随身携带标记笔，手术室应备消毒后的标记笔供使用。标记笔只能用来作手术标记，不准它用。
③其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时容易发生部位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等情况。
4、减少病人跌倒风险
（1）建立可靠和有效的评估工具来测定和确定病人跌倒的危险因素，对高危病人进行跌倒风险评估。
（2）门、急诊病人对病人进行跌倒风险的评估和记录，如有跌倒风险要进行预防跌倒的健康教育，并采取相应的防范措施。
（3）住院病人
①每位住院病人的初次护理评估中必须包括对病人跌倒的风险评估（新生儿除外）。跌倒风险评估内容包括病人的年龄、意识状况、走动能力、自我照顾程度、跌倒病史、药物使用情况、环境设施情况等引起跌倒的风险因素，并对病人及家属进行预防跌倒宣教，且要有记录。
②所有跌倒高危病人均须进行动态评估，病人出现下列情况需随时评估：转入病人、病情变化（如手术后，意识、活动、自我照顾能力等改变）、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压/、调血糖等药物时、跌倒后、分值发生变化时、更换陪人或家属时；同时对病人家属进行预防跌倒教育，并有书面记录。
③对于跌倒风险的病人要在床头挂标识医院牌，并根据医院的相关指引制定切实的预防病人跌倒的计划，而且这些计划要得到执行。
④病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进行评估，如有受伤立即通知主管医生或值班医生，对病人的伤情进行进一步评估，并进行相应处理。同时要对病人进行相关的健康教育和采取预防再次跌倒的计划，同时要按流程和要求报告。报告内容包括：跌倒发生的时间、地点、伤害程度、引起跌倒的危险因素、事件处理经过及具体建议。
⑤总务、基建后勤要确定哪些环境因素和设备因素是引起病人跌倒的高危因素，定时巡查评估，同时要培训和教育医务人员，尤其是病区护士发现病人跌倒的高危环境和设备因素存在时，及时通知后勤进行处理。
⑥护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提出改进意见，并报院安全管理委员会批准后相关部门执行。
⑦科主任和护士长要对员工，包括新入职的员工进行预防跌倒的培训，医护人员对病人及家属进行预防跌倒的健康教育。
⑧护理部、医教科等职能部门联合制定预防病人跌倒的指引。
第2篇：门诊患者身份识别制度一、在门诊实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项诊疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。
三、各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者“健康行”就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊，帮助患者选择医师，准确为患者刷卡挂号，避免因分诊错误导致换号、退号。
四、给患者建卡时核对身份证或病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，正确输入患者信息。
五、对预约患者认真核登记表中患者姓名、性别、年龄及手机号码、就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话。医师为患者诊治前核对就诊卡及门诊病历患者基本信息，准确识别患者身份。
六、对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新生儿、7岁以下患儿及无痛检查、手术等患者，必须使用腕带作为识别身份的表示和查对的有效手段。在各种诊疗、护理操作前要认真核对腕带上的各项信息，准确识别患者身份。
七、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
八、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
第1篇：医院会计制度
第一部分总说明
一、为了规范医院的会计核算，保证会计信息的真实、完整，根据《中华人民共和国会计法》、事业单位会计准则及国家有关法律法规的规定，制定本制度。
二、本制度适用于中华人民共和国境内各级各类独立核算的公立医院（以下简称医院），包括综合医院、中医院、专科医院、门诊部（所）、疗养院等，不包括城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。企业事业单位、社会团体及其他社会组织举办的非营利性医院可参照本制度执行。
三、医院会计采用权责发生制基础。医院会计要素包括资产、负债、净资产、收入和费用。
四、医院应当按照下列规定运用会计科目：
（一）医院应当按照本制度的规定，设置和使用会计科目。在不影响会计处理和编报会计报表的前提下，可以自行设置本制度规定外的明细科目。
（二）本制度统一规定会计科目的编号，以便于编制会计凭证、登记账簿、查阅账目，实行会计信息化管理。医院不得随意打乱重编。
（三）医院在编制会计凭证、登记会计账簿时，应当填列会计科目的名称，或者同时填列会计科目的名称和编号，不得只填列科目号、不填列科目名称。
五、医院财务报告是反映医院某一特定日期的财务状况和某一会计期间的收入费用、现金流量等的书面文件。医院财务报告由会计报表、会计报表附注和财务情况说明书组成。
六、医院财务报告分为中期财务报告和年度财务报告。以短于一个完整的会计年度的期间（如季度、月度）编制的财务报告称为中期财务报告。年度财务报告则是以整个会计年度为基础编制的财务报告。医院对外提供的年度财务报告应按有关规定经过注册会计师审计。
七、医院对外提供的财务报告的内容、会计报表的种类和格式、会计报表附注应予披露的主要内容等，由本制度规定；医院内部管理需要的会计报表由医院自行规定。
八、医院财务报告中的会计报表包括资产负债表、收入费用总表、现金流量表、财政补助收支情况表以及有关附表。医院应当根据本制度有关会计报表的编制基础、编制依据、编制原则和方法的要求，对外提供真实、完整的会计报表。医院不得违规定，随意改变会计报表的编制基础、编制依据、编制原则和方法，不得随意改变本制度规定的会计报表有关数据的会计口径。医院会计报表应当根据登记完整、核对无误的账簿记录和其他有关资料编制，要做到数字真实、计算准确、内容完整、报送及时。
九、医院会计报表附注是为便于会计报表使用者理解会计报表的内容而对会计报表的编制基础、编制依据、编制原则和方法及主要目等所作的解释。医院会计报表附注至少应当包括下列内容：
（一）遵循《医院会计制度》的声明；
（二）重要会计政策、会计估计及其变更情况的说明；
（三）重要资产转让及其出售情况的说明；
（四）重大投资、借款活动的说明；
（五）会计报表重要项目及其增减变动情况的说明；
（六）以前年度结余调整情况的说明；
（七）有助于理解和分析会计报表需要说明的其他事项。
十、医院财务情况说明书至少应当对医院的下列情况做出说明：
（一）业务开展情况；
（二）年度预算执行情况；
（三）资产利用、负债管理情况；
（四）成本核算及控制情况；
（五）绩效考评情况；
（六）需要说明的其他事项。
医院财务情况说明书中对上述事项（四）的说明应附有成本报表（成本报表参考格式参见本制度第六部分）。
十一、医院对外提供的财务报告应当由单位负责人和主管会计工作的负责人、会计机构负责人（会计主管人员）签名并盖章；设置总会计师的单位，还应当由总会计师签名并盖章。
十二、医院会计机构设置、会计人员配备、会计档案管理、内部会计监督与控制以及相关会计基础工作等，按照《中华人民共和国会计法》、会计基础工作规范、会计档案管理办法等规定执行。
十三、医院对基本建设投资的会计核算除按照本制度执行外，还应按国家有关规定单独建账、单独核算。
十四、本制度由财政部负责解释。
十五、本制度自2015年7月1日起在公立医院改革国家联系试点城市施行，自2015年1月1日起在全国施行。
第2篇：医院财务管理制度一、为了规范医院财务行为和会计工作秩序，发挥财务在医院经营管理和提高经济效益中的作用，促进医院发展。依据《中华人民共和国会计法》、《医院财务制度》、《医院会计制度》等相关法律法规，结合医疗单位实际情况，特制定本制度。
二、医院财务管理任务：依法组织收入，努力节约支出，正确安排和合理使用资金；严格执行国家有关法律、法规和财务规章制度，确保国有资产安全；认真编制和执行财务预算；积极推进绩效考核方法，完成目标管理，做好财务监督、检查和经济活动分析；进行经济预测，参与经济决策，做好医疗收费的管理工作。
三、医院财务管理范围：预算管理、收入管理、支出管理、资产管理、对外投资、货币资金等，以及财务分析和监督检查。
四、医院财务管理体制：实行“统一领导，集中管理”模式，医院一切财务活动在总院长的领导下，由医院财务部门统一负责管理。医院财务实行“计划”为特征的总院长负责制。各医疗分支机构预算内的支付，由本单位财务负责人复核，执行院长审批，即可办理；属预算外的，由医院财务负责人复核，经医院总院长审批或由总院长书面授权的执行院长审批。
五、院长为医院财务总负责人，对医院财务负总责。执行院长为各医疗分支机构财务总负责人，对本单位的财务负总责。医疗分支机构的财务主管人员由医院任命，接受医院财务部门的管理。
六、各医疗分支机构应当根据国家有关法律、法规等规定，建立健全内部财务管理办法，做好财务管理的基础工作，定期上报会计报表及财务分析，服从医院的管理、监督和检查。
七、医院的财务管理接受财政、审计、物价等部门的指导和监督。
第二章财务机构、会计人员、职责和任务
一、会计岗位和人员编制
医院财务部设置岗位3个，配备工作人员3名，其中部长1名，会计1名，出纳1名。
各医疗分支机构按内控管理制度要求设置相应的岗位。
医院内财务人员在工作变动时，必须办理交接手续（
二、职责和任务
1、贯彻国家财税政策、法规，结合具体情况建立规范的财务模式，建立健全财务核算制度。
2、编制和执行财务综合预、决算、财务收支计划、信贷计划、拟定资金筹措和使用方案，有效地使用资金。
3、建立健全经济核算制度，利用财务会计资料进行经济活动分析。【医院患者识别制度】
4、医院财务部参与研究、审批医院内有关财务经济事项，上报、下发有关财会、经济管理等方面文件。
5、医院财务部对医院财务机构和岗位设置、人员配备、会计核算等提出方案。负责选拔、培训和考核医院内的财会人员。
6、各医疗分支机构财务部门负责日常本单位财务工作，医院财务部负责对各医疗分支机构财务管理制度的执行情况进行检查和考核。
第三章预算管理
一、预算编制原则
1、根据国家的有关方针、政策，按照财政部门下达的事业计划指标、任务，本着“收支统管，统筹兼顾，积极稳妥，依法理财”的原则。各医疗分支机构编制本单位预算。
2、在编制预算时，收入预算要参考上年预算执行情况和对预算年度的预测编制，支出预算要量入为出，合理安排资金。
3、要坚持勤俭办院原则，开源节流，提高资金使用效率。
二、收入预算编制
收入预算编制以上年度实际收入情况，结合预算年度各医疗分支机构发展和工作计划，医疗收费标准和药品价格变动等因素为编制依据。
1、医疗收入。
门诊收入：以计划门诊人次和计划平均收费水平来计算。
住院收入：以计划病床占用日数和按病床计划收费水平计算。
2、药品收入。
以上年度每门诊人次和每占用床日药费的实际收费水平为基础，结合预算年度业务量预计变动数计算。
3、其他收入。
根据具体收入项目的不同内容和有关业务计划分别采用不同的计算方法，逐项计算后汇总编制。
三、支出预算编制
支出预算以医院和各医疗单位发展、工作任务、人员编制、有关支出定额和标准、物价因素等为预算年度基本编制依据。
1、人员经费。根据预算年度平均职工人数，上年末平均工资水平，国家有关调资政策等计算编列。
2、药品费。根据预算年度药品收入预算和国家规定的加成率，参考上年度实际药品加成率计算。
3、卫生材料费。在上年度实际工作量和实际支出数的基础上，根据预算年度的计划及有关因素计算。
4、低值易耗品。根据上年的实际执行情况及预算年度业务工作量计算。
5、其他公用支出。在上年度实际支出的基础上，结合预算年度的计划合理安排。
6、月份用款计划。由各医疗分支机构按月编报。
第四章财产物资管理
财产物资管理包括固定资产、库存物资（低值易耗品、卫生材料）、药品管理等，医院财产物资按“统一领导，归口负责”原则，财产物资采购由医院统一进行。
一、固定资产的管理
1、固定资产的标准：一般设备单价在500元以上，专业设备单价在800元以上，使用时间超过一年的设备。
2、固定资产的分类：
⑴房屋及建筑物。
⑵专业设备。
⑶一般设备。
⑷图书。
⑸其他类固定资产。
3、固定资产管理要求
⑴配备相应的管理人员，建立健全各项管理制度。
⑵建立健全管理三级帐、卡制度，即财会部门负责总账，财产管理部门负责明细账，使用部门负责建卡即台帐。
⑶实行责任制管理。贵重仪器、设备要指定专人管理，建立技术档案和维护、保养、交接及使用情况报告制度。
⑷财产物资管理部门与财会部门要定期对固定资产进行清查、核实，做到账实相符，帐帐相符。
⑸固定资产的购置和修缮要考虑到工作需要和财力可能，要进行科学论证，防止盲目购置，同时对新够进的设备要及时开展成本核算，防止设备闲置，造成资金投资浪费。
⑹房屋修缮要按照基本建设程序报医院审批。
⑺固定资产的转移、转让、出租、出借、捐赠、报废必须先报医院审批，按有关规定报财政部门批准后，方可处置。
⑻对盘盈、盘亏的固定资产，应查明原因，按规定进行账务处理。
二、库存物资的管理
库存物资要按照计划采购，定额定量供应的办法进行管理。
1、要合理的确定储备定额，既要满足业务工作的需要，又要防止积压、占用大量的资金，影响资金的使用效益。
2、建立库存物资的购买、验收、入出库、保管、领用等管理制度，降低物资的库存和消耗，提高物资的使用效益。
3、加强对库存物资的清查盘点，及时发现问题，堵塞漏洞，保证物资的安全和完整。
4、加强对在用低值易耗品的实物管理。对在用的低值易耗品采用“定量配置，以旧换新”等管理办法。
三、药品的管理
药品的管理要遵循“计划采购、定额管理、加强周转、保证供应”的原则。
必须正确的核算药房药品的销售情况，并按月计算药品综合差价率，核算药品费用并结转支出和以实现的药品进销差价。
第五章对外投资和筹资
医院的对外投资是指以货币资金、实物、无形资产等方式向其他单位或院企业、事业单位的投资和购买国家债券。由于对外投资直接影响到医院的利益和发展，其决策权力统一集中在医院，医疗分支机构不允许自行对外投资。
要做好预期风险和投资收益论证，把握投资能力，确保资金收回。
对外投资必须按照规定的程序，报经财政部门或主管单位批准。
医院是筹资的决策者，医疗分支机构不得擅自发生筹资行为。所筹资金专款专用，[FS：Page]不准变相挪作他用。
第六章货币资金管理
医院货币资金管理包括：银行存款管理、现金管理、往来款项管理。各医疗分支机构的货币资金使用，必须报使用计划，由医院总院长审批。
一、银行存款管理
1、各医疗分支机构银行账户由医院统一开设和管理。
2、银行存款要严格遵守有关规定。
3、各医疗分支机构所收款项要及时存入银行，财会人员要及时和银行对账。
4、严格支票管理，不得签发空白、空头、远期支票，作废支票要妥善保管和处理。
二、现金管理
1、各医疗分支机构收入的现金要及时存入银行，不得坐支。库存现金不得超过规定限额，不得以白条抵现金。
2、现金必须按规定的范围使用。凡超出现金支出限额的，一律通过银行划转。
三、往来款项管理
1、医院加强对往来款项的管理，下属医疗分支机构要及时处理本单位债权债务。
2、对应收款项要及时收回，对确实无法收回的呆账，按有关程序报经核准后核销。
3、个人不得因私借公款。
第七章财务分析与监督检查
一、医院财务部门统一负责，组织医疗分支机构对医院内的经济活动资料进行收集和分析。
二、财务分析主要包括预算执行情况、业务收支及资金运用情况。
三、医院财务监督检查要以国家有关方针、政策和财经制度有关规定为依据，对医疗分支机构财务收支、财产物资管理、资金使用，以及医疗服务收费的执行情况进行监督检查。
第八章考核与奖惩
一、医院对财务工作要实行考核与奖惩制度，以保证医院有关方针、政策的贯彻执行，保证各项工作任务的完成。
二、考核财务工作按规定的管理要求及有关内容进行。
三、医院对医疗分支机构的奖励制度，兼顾国家、医院、职工三者利益。具体办法由医院按国家有关规定另行制定。
财务部岗位职责
一、部长职责
1、在总院长领导下，主持本部日常工作，负责进行医院财务管理和财务核算工作。
2、认真贯彻执行国家财经政策、法规，核查监督财务收支、财务管理和资金使用情况，维护国有资产的安全与完整。
3、指导医疗分支机构结合实际情况，完善本单位各项财务管理办法。
4、合理组织收入，节约行政开支。按照国家规定的支出范围和批准项目，严格控制支出。
5、组织与编制医院及医疗分支机构的综合财务预算，并监督执行。
6、经常检查各项财务制度的执行情况，检查有关会计核算的内容及有关财产帐实情况，要求会计信息真实完整。
7、会同有关部门，审查或参与拟定经济合同、协议及其他经济政策制定工作。
8、负责向医院领导层报告医疗分支机构财务情况，并进行经济活动分析。
9、组织安排会计人员的继续教育、考核工作，会同有关部门制定财务人员培训计划，参与会计人员的任用、调配工作。
10、定期组织清查债权和债务，防止拖欠，严格控制欠账。
11、保证医院资金财产的安全，协助相关部门进行经常的监督和必要的检查。
二、会计核算岗位职责
1、严格遵守《会计法》及相关的财经法规，认真审核原始凭证，按有关规定填制会计凭证。
2、原始凭证审核内容：原始凭证内容是否完整，手续是否完备，是否合法，对记载不完整、不准确、不符合规定的凭证，应退回补充或更正。
3、根据经济业务内容情况和有关规定分别设置明细账，按记账规则及时登记明细账。
4、及时清理债权债务，实行会计监督，维护财经纪律。
5、按时编制会计报告，做到数字准确，内容完整，经济活动分析明了，报送及时。
6、按会计档案管理要求，装订和保管当年会计凭证、账薄和报表。
7、完成领导交给的其他工作。
三、出纳岗位职责
1、严格执行国家《现金管理暂行条例》和银行结算制度。
2、有关规定，办理现金收付业务和银行结算业务，保管好库存现金及现金、银行账薄。
3、严格遵守银行核定的库存现金限额，不得以“白条”抵充库存现金，更不得挪用现金。
4、每天认真登记现金、银行存款日记账。做到日清月结，并与库存现金及总账核对相符。
5、每月与银行对账，按时编制“银行存款余额调节表”，使账面余额与银行对账单余额相符，及时查询处理未达账款。
6、随时掌握银行存款余额，不准签发空白支票，不准将银行账户借给任何单位或个人办理结算套取现金。
7、保管好出纳印签章、空白支票、保险柜钥匙，做好现金、银行凭证的保管、传递及交接工作。
8、完成领导交给的其他工作。
第3篇：小型民营医院管理制度（一）明确发展定位、发展方向和发展策略
1、明确医院发展定位
第一，定位于本企业职工。利用过去的感情基础，继续占领这块现成的市场。
第二，定位于医院周围5万居民。要定位于为周围近5万居民提供基本的医疗服务，因为90%的居民需要基本的医疗服务，可以（只需要）处理一些常见病、诊断明确的慢性病，只有
10%的居民需要高精尖的技术服务，这一部分居民即使职工医院有高精尖的技术服务，他们也不会来或不敢来，即使有大医院的专家坐诊，也不一定有吸引力。老百姓到家门口的小
医院看病，首先图的是方便、便宜、熟悉、服务好，而不是有专家。因此，必须把基本的医疗服务做成精品，实施优质服务策略。
2、明确医院发展方向
一级医院的发展方向是社区卫生服务，立足于社区、家庭，为周围的全体居民提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的连续性、综合性、协调性、整体性的基本卫生服务。基本理念是：与社区居民交朋友，成为社区老百姓的健康代理人；主动为社区居民提供服务，对社区居民的健康进行全面全程全人化的管理；与社区居民保持连续的关系，服务一次交一辈子朋友，服务一辈子（一次等于一辈子）；来一个感动一个，感动一个等于感动十个（一个等于十个）。
3、发展策略
任何医院都可以采取6种最基本的发展策略：突出优势、发展特色、突破发展“瓶颈”、修炼绝招、控制成本、做好营销。
突出优势——重点突出4个优势：熟悉、距离、服务、价格。
发展特色——突出社区卫生服务的特色。服务项目包括医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务、心理咨询、上门服务、家庭保健、体检、健康管理、专家会诊、
医院转诊等。服务特色体现以人为本、以患者为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以预防为导向、全面维护社区居民的健康。服务承诺：把服务送到家，把实惠让到家，把健
康保到家，提供一站式服务——首诊首问负责到底的服务，朋友式服务，全面全程全人化服务。
突破发展“瓶颈”——突破观念上的“瓶颈”。
修炼绝招：把简单的招式练到极致就是绝招，如综合处理常见病、慢性病、心理问题、静脉注射、头皮针、老年保健、妇女保健、儿童保健等。
控制成本——最大的成本来自没有竞争的环境和缺乏合作精神，也来自资源闲置和管理不善，而不是来自病人的消耗。大部分医院花在病人身上的服务成本太低，而闲置成本却很高。一般的医院都在极力控制直接花在病人身上的服务成本，而不是控制管理成本和闲置成本。花在病人身上的服务成本太低，会直接导致失去市场。
做好营销：没有不好的市场，只有不好的眼光；没有不好的医院，只有不好的营销；没有不好的营销，只有不好的理念。
外部营销——与有关的单位建立固定的联系，定期举办妇女保健讲座，做职工体检和妇女病普查，为周围的老年人体检；与托、幼、学校建立固定联系，开展儿童体检、生长发育评价、营养指导、智力开发、学习问题咨询等服务；与妇联、计生委等部门联合，做一些保障妇女儿童健康的社会宣传和活动，扩大知名度；
内部营销——做好一对一优质服务营销，进行全过程管理，开展“售后”服务。
（二）树立市场竞争的意识
要树立市场竞争的意识，知道跟谁竞争，竞争什么，怎么竞争。三级医院之间的竞争定位在三级学科，如心内科、心外科、呼吸科、泌尿科等，竞争的要素是规模、设备、技术、专家。二级医院之间的竞争定位在二级学科，如大内科、大外科、妇科、产科、骨科等，竞争的要素是优质服务、特色服务和特需服务。一级医院的竞争定位在一级学科，如基本医疗、预防、保健、康复、健康教育等，竞争的要素是方便、及时、周到、亲切、便宜、有效、安全、舒适、持久。
（三）采取的优质服务措施
1、改造环境：向企业申请，在改制前对医院环境进行改造，包括医院的门面、内部环境和设施。进行视觉识别系统设计，树立品牌意识，改变医院的装修理念。一般医院的装修都采用冷色调，如白色、银灰色、蓝色等。为了体现家庭化服务的概念，本院的装修采用暖色调，采用粉红色、橙色和鹅黄绿3种基本色的混合色调。另外，完全站在老百姓的角度，增加服务环境的舒适性和方便性，所有的服务窗口和台面，一律改成完全开放、坐式服务。
2、改造服务流程：进行服务流程再造，能简化的就简化，能取消的就取消，能替代的就替代，能连续的就连续，给老百姓方便。病人看病凭流程管理单，可以对每一个服务环节进行质量和满意度评价。医生看病必须填回访卡，利用回访卡进行随访，看一个病人交一个朋友，跟病人保持一辈子的联系。开展服务流程管理，及时发现服务中的问题，帮助病人解决问题，保证流程通畅，服务方便，有人替代。开展随访服务，成立随访服务部，加大主动服务力度和宣传力度。
3、全员培训：开展转变服务观念培训、讨论、写心得体会、举办“转变服务观念、振兴医院”的演讲比赛；开展优质服务培训，举办优质服务竞赛，设优质服务红旗和明星，给予获胜者奖励，并将服务明星的照片挂在门诊大厅里。开展成功激励培训，激发每个人的成功欲望，告诉职工成功有不同的含义，每个人都可以成功，成功一定有方法，失败一定有原因，成功的方法是可以模仿的，失败的原因是可以避免的。培训结束后，要求每个人都要写自己的职业发展计划，并把自己的发展目标与医院的发展目标统一起来，这样才能做到上下一心，同心同德，协调发展。连续开展职工基本素质教育，举办相关的活动和仪式，增强团队协作精神，树立市场意识、竞争意识、服务意识和品牌意识。
4、开展人性化管理：要让病人感动，首先要让职工感动。管理者必须树立“员工第一，服务至上，管理就是服务”的理念。关心职工的家庭生活，送生日蛋糕，开生日晚会，每个月开一次表彰会，让员工得到尊重，真正成为主人；开设员工建议信箱，及时反馈，重奖提出合理建议的职工；增加与职工的沟通，开设院长接待日；把每个月的工资奖金用专用信封装好，由院领导亲自送到职工手上，在信封上写上感谢的话。让每一个职工都感觉到自己被重视、被培养了，每个人都是一个事业发展单位，都可以大显身手，都可以得到发展。
5、建立合作网络，增加安全感：与上级医院保持密切的联系和合作，及时聘请专家会诊，负责转院，全程负责安排住院，让老百姓感觉到方便和安全。
6、降低价格和费用：在可能的范围内降低药价和检查费用，增强竞争力。增加附加价值，如送体检卡、做一些健康促进活动等。
7、建立科学的绩效管理体系，对职工实行全面激励：以标准、要求、规范和制度为依据，以绩效考核为基本手段，以绩效沟通和反馈为基础，建立以提高个人、科室、部门以及全院工作绩效为核心的绩效管理体系。
能力（产能）管理（基本工资）——以提高素质和能力为目的，为每一类岗位、每个人制定能力要求和培养计划，设计个人职业发展规划，建立学习、培训、继续医学教育、考核与奖惩制度，每年考核位于最后10%的职工，要待岗学习1—3个月，考核合格后重新上岗，学习期间只发给生活费。建立职工轮岗学习培训制度，由专人负责实施职工的培训和考核。
岗位管理（岗位工资）——制定各类岗位言行、态度、观念和操作规范，开展优质服务岗位训练，制定规范化服务制度，定期抽查和考核，根据考核结果进行奖惩。
产出管理（绩效工资）——制定经济效益、社会效益和学术发展等工作目标，根据目标进行考核与奖惩。
第4篇：公共财物管理制度为加强本单位公共财物管理，防止公共财物的流失，特制定本制度。
一、将公物进行登记造册，并报送相关部门备案。
二、干部职工因工作调动或办理退休时均应将自己工作房内的公共财物自觉存放房内，不得私自转给他人或带离单位，离开时将房门锁匙及公共财物登记表等一并送交办公室，办公室应及时派人清收。如发现缺损，论价赔偿，并及时通知组织人事部门在未完成赔偿前停止办理调离人员调动手续。
三、本单位本部门负责人及干部职工因工作需要经批准由公费购置的交通、通讯工具等，在调离单位或办理退休时，应自觉将公物移交给办公室，由办公室通知组织人事部门办理有关手续。在未处理好交接事项的情况下，组织部门不予办理相关手续。
四、本单位本部门干部职工因工作调动或办理退休时，如欠有公款，应自觉结算还清，否则由办公室通知财会部门结算，通知组织人事部门停止办理有关手续。
单位（部门）财务管理制度
为了加强本单位本部门财务管理和使用，建立健全财务监督机制，增强财务工作透明度，特制定本制度。
一、财务工作任务
1、按时领报经费，做到手续完备，以保障各项开支。
2、做好建账、记账、算账、报账工作，及时反映经费的收支情况。
二、现金管理规定
1、库存备用金不得超过3000元。对于收入的现金，要及时存入银行。
2、因公出差预借差旅费要按照往返路程、时间严格控制，不得多借，手续完备，并经本单位本部门领导批准，回来后及时结算。
3、个人遇有特殊情况确需借款时，应办好手续，经单位领导批准，数额限定在本人一月工资范围内，并在下月返还借款。
4、严格现金收支手续
（1）一切现金的收支必须有证有据，使用规定收据、发票和统一领据。
（2）借款要凭借据，支出要凭凭证，各种凭证均应及时登记入账，不准以借据“白条”等抵押库存现金。
（3）报销必须有正式发票，由经手人签字，因特殊原因无法取得正式发票时，应由经手人、验收人签字证明，部门负责人（主管乡财政领导）批准后方能入账报销。
4、妥善保管，确保安全
（1）提取、保管现金要有安全措施，现金必须由专人保管。
（2）到外地采购物资，不得携带大量现金，确有特殊情况需要带现金时，必须由本单位本部门领导批准。
（3）违反上述（1）、（2）规定造成的损失由经手人（承办人）负责。
三、经费的管理和使用
1、坚持集体领导下的单位部门负责人、主管乡财政领导一支笔审批制度。
2、严格执行预决算制度，必须先报告后开支。
3、记账要及时、准确、清楚、账款相符。
4、财会人员每月汇报一次经费使用情况，结合资金使用情况，提出合理化建议，当好领导参谋。
5、秉公办事，报销时一律根据领导批示和原始凭证进行审核，凡手续不齐、虚报冒领等不符合财经纪律规定的，一律不予报销。
6、财会人员不得以权谋私，假公济私，能转账的开支，必须通过银行转账。
7、印签要分开保管，一次性提取现金超过5000元的，须报本单位本部门主管财务领导批准。
8、加强对预算外资金的管理，严格执行收支两条线的规定，罚没款要及时上缴，一般一星期上缴一次。
第1篇：医院院务公开实施方案
为更好贯彻区卫生厅关于卫生系统院务公开的文件精神和，进一步加强医院民主管理和民主监督，规范医院医疗服务行为，保证人民群众享有健康权利，维护患者根本利益，增加工作透明度，提高我院服务信誉，更好地推进我院的党风廉政建设和反腐倡廉工作，特制订本方案。
一、指导思想
我院坚持以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以强化医院管理为着力点，以解决患者看病难、看病贵问题为出发点和落脚点，通过实行院务公开，进一步坚持和完善职工代表大会制度，加强民主管理，民主参与和民主监督，落实患者和职工的知情权、审议权、通过权、决定权、评议监督权，全面提高医院的服务效率和服务质量，为广大患者提供安全、公平、低廉、便捷的医疗卫生服务，建立和谐医患关系，推进和谐医院建设。
二、公开的原则
坚持实事求是的原则；坚持依法行使权力和享受权益的原则；规范化和制度化的原则；坚持有利监督的原则。
三、公开内容
我院的院务公开范围包括对人民群众公开和对本院职工公开两个层次。院务公开要从人民群众普遍关心和涉及群众切身利益的实际问题入手，把群众反映强烈的问题和容易出现不公平不公正甚至产生腐败的环节作为公开的重点。公开的内容包括本单位改革与发展的重大决策、财务管理情况、人事管理情况、党风廉政建设情况、以及涉及职工切身利益的问题和对外窗口服务程序、服务标准、服务价格、服务承诺等方面的内容。
（一）对群众公开的主要内容：
1、全院干部职工的姓名、胸卡号、职称、职务。
2、公布工作人员的职责。
3、公布服务承诺。
4、公布医疗卫生服务程序、服务标准、服务价格。
5、公布常用药品价格。
6、住院费用实行一日清单。
7、公布我院举报电话。
8、公布上级明确要求必须公开的其他事项。
（二）对本院干部职工公开的内容：
1、年度工作计划、综合目标管理责任制协议及协议完成情况。
2、万元以上设备的招标采购情况以及大量卫生材料和后勤物资的购领情况。
3、年度经费预算及业务收支情况、财务计划及其执行情况、债权债务和职工福利情况及业务招待费、差旅费的使用情况。
4、奖金分配方案与分配结果、职工保险费的缴纳情况、职工评优奖惩方案及评优结果等情况。
5、干部职工聘任、录用与辞退、职称评聘等情况。
6、民主评议领导干部情况。
7、职工落实计划生育情况和安排生育指标情况。
8、本单位职工关心、担心、和关注的其他问题。
四、公开的形式和时间
（一）公开形式：召开职工代表大会、院办公会、院务会、院内行文、年终总结会，设立院务公开公示栏和出墙报、黑板报等。
（二）公开时间：分定期公开和非定期公开。经常性工作定期公开，阶段性工作逐段公开，临时性工作随时公开。
五、院务公开的组织领导和监督保障
（一）医院院务公开领导小组名单
组 长：张 滨
副组长：韦树杰 廖小元 覃 春
成 员：刘新源 覃正球 梁武彬
覃莲凤 覃惠朋 林柳华
负责对医院全面推行院务公开工作的组织、领导、协调、指导工作。
领导小组下设办公室，由刘新源同志任办公室主任。
（二）院务公开监督小组名单
组 长：李祖新
成 员：覃凤州、覃喜梅、蒙春梅
负责对医院院务公开工作进行检查、监督和开展民主评议活动，广泛听取群众意见，及时提出工作建议。
七、院务公开工作的具体分工
院办：负责向社会公开医院依法执业登记的主要事项，每季度向内部职工公开医院重大决策、业务收支、重要几事任免、人事变动、重大项目安排、大额度资金使用和药晃、器械、耗材招标采购、基础土程招投标等情况。
党办：负责向社会公开加强医德医风建设的主要规定，向内部职工公开领导班子建设、党风廉政建设和纠正行业不正之风投诉信箱、电话处理情况等工作。向社会公开医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话处理情况。负责向内部职工公开岗位设置、岗位评聘、解聘的标准及程序、薪酬体系，检查工作人员上岗标牌佩戴情况。
医务科：负责向社会公开医院主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、门诊、急诊、住院的就诊程序和医师安排等工作，或提供查询服务。与病案室共同负责向患者提供病历资料复印或者复制服务。
护理部：负责向社会公开护士管理及工作安排情况。
财务科：负责设立电子触摸查询装置，向社会公开常规医疗服务价格；向患者公开收费信息，提供查询服务；向内部职工公开大额度资金使用情况和年度财务预决算主要情况等工作。
药剂科：负责向社会公开常用药品价格，向内部职工公开重点监控药品使用情况等工作。
第2篇：医院院务公开实施方案为全面贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》、《中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见》、《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》等文件要求，进一步强化和规范我院院务公开工作，维护医院改革、发展、稳定、和谐的大局，促进医院民主科学管理，依法执业，诚信行医，建立和谐的医患关系和人民满意的医院，特制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的XX大会议精神为指导，全面贯彻全心全意为人民服务的思想，通过院务公开工作加强社会公众监督和医院职工民主监督，规范办事程序，增强决策的民主化、规范化、制度化和科学化，树立行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效、群众满意的医院形象。
二、组织领导
按照党委统一领导、党政齐抓共管，加强监督的工作格局，成立院务公开工作领导小组和办公室，负责组织指导和协调院务公开的各项工作，研究解决院务公开工作中的重要问题。
领导小组：
组 长：陈少仕
组 员：张永杰 蔡 敏 杨 华
下设办公室，设在院办公室：
主 任：魏有忠
成 员：桂 红 何小飞 陈永香 符学新 李丽花
杨美明 周 伟 冯建明 符 颖 张泽南
唐 志 秦 扬 陈光裕 甘玉莲
三、基本原则
院务公开应当遵循合法规范、完整统一、真实有效、及时准确的原则，只要不属于党和国家秘密的事项，能够对外公开可以对外公开的都要对外公开。
（一）坚持全心全意为人民服务的原则。坚持把群众反映强烈、普遍关心的问题和涉及职工切身利益等问题作为院务公开的出发点和落脚点，方便服务对象，让人民群众和职工满意。
（二）坚持依法办事的原则。通过实行院务公开，推进依法行医、依法履行职责，在正确行使职责过程中，依法管理，按法定程序办事，切实做到有法必依、违法必究。
（三）坚持廉洁高效的原则。通过合理确定院务公开的内容、程序、期限和结果等，进一步提高管理水平和服务效率，防止行业不正之风和腐败现象的发生。
（四）坚持注重实效和民主监督的原则。通过实行院务公开，进一步提高工作透明度，切实保障人民群众的知情权、参与权和监督权。真正做到便于群众知情，方便群众办事，有利群众监督。
四、公开内容（详见附件一、附件二、附件三）
(一)向社会公开的事项
1、医院资质公开。医院依法执业登记的主要事项，包括医院等级、名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位等。
2、医院布局公开。门诊、病区各科室位置格局；科室标牌；路标引导指示牌；“绿色通道”指示牌；院内交通指示牌等。
3、工作人员公开。专家专栏（姓名、职称、专业特长、门诊时间介绍；本院职工、进修生、实习生佩带不同标识胸牌上岗。
4、服务规范公开。包括医德规范、医务人员行为准则、就医流程、服务规范、便民窗口、便民措施等。
5、收费项目公开。包括医疗服务收费项目、标准、范围和批准文号；常用药品的通用名、商品名、剂量单位、价格、生产厂家；实行政府定价的，标明最高价格及实际执行价格。
6、医疗信息公开。向社会定期公布人均门诊费用和住院费用、单病种收费情况。
7、行风建设公开。包括行风建设的主要规定、服务承诺；患者投诉信箱、投诉电话、投诉邮箱等。
8、其他需要对外公开的事项。
（二）向患者公开事项
1、医院服务公开。包括医院门急诊服务流程；住院服务流程；就诊时间安排；医保、农合病人住院流程；各种惠民医疗政策、咨询服务、预约服务等。
2、病人告知公开。包括患者的病情告知，贵重药品（自费药品）使用告知，大型检查项目告知，医患道德责任书告知，医患沟通告知等。
3、服务收费公开。包括医疗服务项目价格，药品价格、住院病人一日清单，病人出院总费用明细清单等。
(三)向职工公开的事项
1、“三重一大”的公开。即医院重大决策、重要人事任免、重要项目安排及大额度资金使用情况公开；包括医院的中、长期发展规划和工作计划、基建项目、重点学科建设等重大问题的决策依据、参与和决策结果等。
2、财务管理公开。包括财务预决算；财政拨款、医疗收入、药品收支、专项资金补助，其他收入；财务支出；成本核算；医疗、教学、科研经费使用和管理等情况。
3、工程建设项目公开。凡工程建设项目(含大型修缮)都必须按《中华人民共和国招投标法》实行招投标。公开工程项目的审批过程、资金来源、勘察、设计、施工、监理单位的选择、工程造价、工程竣工后的验收和决算以及审计等。
4、集中招标采购的公开。公开药品、医疗器械、一次性医疗用品和后勤物质等集中招标采购的有关情况。
5、职工奖惩公开。包括各级各类先进评选奖励的对象、条件、名额、程序、确定上报人选和评选结果；职工年度考核办法和结果；对违法违纪职工及医疗事故责任人的处理等。
6、人事管理工作的公开。人事制度改革方案；各科室定编定岗、岗位标准；各类卫生人员的考核录(聘)用，晋级晋职、工作变动；派出国内外进修学习；职称评审以及大中专毕业生接收的办法、任职条件和推荐人选；领导干部任职、各类先进评选等。
7、职工权益事项的公开。包括职工工资调整、奖金、福利分配方案；住房调整、购(建)房方案；住房公积金、养老金、医疗保险和其他社会保障基金缴纳情况；新进职工招聘录用情况。
8、领导干部重要事项的公开。述职报告、公务接待、车辆使用、经济责任审计和党风廉政建设责任制执行等情况。
9、应急方案的公开。包括信息系统、收费系统等。
10、医疗质量、管理与安全信息的公开。
五、院务公开的形式
(一)职工代表大会制度是全面实行院务公开的基本形式。在职代会闭会期间，要充分发挥各专门委员会(小组)的作用，保证日常民主管理工作的正常进行。
(二)建立党委会、院长办公会、中层干部会、医患沟通会、社会监督员会议等制度，定期或不定期通报、交流情况。
(三)设立院务公开栏(分对外公开和对内公开两部分)，配合运用院报、网站、院务公开简报等形式，及时通报公开内容。
(四)设立意见箱、监督投诉电话，建立社会监督员制度，利用电子显示屏、触摸屏查询收费，畅通院务公开渠道。
(五)领导班子成员向院职工公开述职并接受评议。
(六)建立公示制度。干部聘任、职称评聘、毕业生录用、评先评优等应进行全程公示。
六、院务公开的监督检查
(一)严格院务公开的时限，凡是需要公开的内容应及时适时公开。
(二)实行院务公开责任制。院务公开内容涉及到的职能科室为该项院务公开的承办科室，按照谁主管谁负责的原则，做好职责范围内的院务公开工作。
(三)定期或不定期监督和检查院务公开工作，促进工作落实。对拒不履行院务公开责任的，在院务公开中弄虚作假的，应按规定责令整改，引起严重后果的给予党纪政纪处分。
(四)及时总结推广院务公开工作的有效做法和经验，对认真实行院务公开，并取得较好成绩的科室和个人，给予表扬奖励。
第3篇：医院院务公开实施方案为全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求及《医疗机构院务公开公开监督考订办法（试行）》，增强全院职工职工院务公开意识，进一步优化服务流程，提高内部民主管理水平，根据省卫生厅、市卫生局的部署和要求，结合我院实际，现制定20XX年院务公开工作实施方案如下：
一、院务公开的指导思想和基本原则
院务公开的指导思想是：以党的XX大和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党的医疗卫生方针、政策、维护人民群众的健康权益。按照依法执业、民主监督、促进廉洁，提高效率的要求，对有关医院建设发展的重大问题和直接涉及职工群众利益的重大事项实行公开，接受社会公众和医院干部职工的监督。院务公开所遵质的原则是：符合党的政策和国家的法律、法规，遵守保密纪律和原则，立足真实有效，及时便民，不断提高医院工作透明度，切实保障人民群众的就医知情权和监督权，切实保障和维护人民群众最现实、最关心、最直接的利益，从源头上预防和治理腐败。
二、院务公开的内容
（一）向社会公开的内容
1、卫生行政部门核发的执业许可证、卫生技术人员依法执业注册基本情况和卫生技术人员提供医疗服务时的身份标识；
2、经卫生行政部门批准开展诊疗科目、准予登记的医疗技术及医疗技术临床应用情况；
3、经卫生行政部门批准使用的大型医用设备名称、从业人员资质及其使用管理情况；
4、提供的医疗服务项目、内容、流程情况；
5、提供的预约诊疗服务方式及门诊出诊医师信息、专家信息和出诊时间；
6、接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的使用管理情况；
7、医疗纠纷处理程序、医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话；
8、医疗服务中的便民服务措施；
9、职责范围内确定的主动公开的其他信息。
（二）向患者公开的内容
1、住院服务中与患者密切相关的核心制度，包括三级查房时限要求、分级护理服务内涵和服务项目；
2、医疗服务、常用药品和主要医用耗材的价格及其在医疗保险和新型农村合作医疗中的报销比例；
3、纳入医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构的情况，医疗保险和新型农村合作医疗报销流程和标准；
4、医疗服务中患者使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况，以提供一日清单、出院明细清单和提供查询服务的形式告知患者。
5、医疗服务中的下列信息应当事先告知患者，按照规定需要签署知情同意书的，应当及时、规范签署相应的知情同意书：
（1）患者接受的重症监护（ICU）、介入诊疗、手术治疗、血液净化、器官移植、人工关节置换、高值（千元以上）费用项目等诊部服务及其收费标准；
（2）患者接受的超声、造影、电子计算机X射线断层扫描技术（CT）、磁共振成像（MRI）等主要辅助检查项目及其收费标准；
（3）医保患者使用的自费比例较高的药品和诊疗项目；新型农村合作医疗患者使用新型农村合作医疗基本药物目录和诊疗项目之外的药品和诊疗项目；
（4）法律法规和临床诊疗规范规定的其他知情同意事项。
（三）向职工公开的内容
1、“三重一大”制度落实事项：医院改革发展重大事项的决策过程、具体措施，发展规划、年度工作计划；重要人事任免，干部选拔、任用、轮岗、交流、考核；重要项目安排，重大投资、基建工程、重大庆典活动的规模、方案；大额资金使用，年度财务预决算；
2、业务管理事项：医疗质量管理制度和具体措施，医疗质量与安全信息；医疗机构的各项管理制度，临床、医技科室的诊疗护理常规；重点部门的工作流程；应急方案；药品、大宗物资、大型设备采购和招投标，药事委员会组成人员及工作开展，药品使用（金额、数量）前十位和用药量前十位医生的情况；财务管理经营，业务收入、经济效益；科研成果的转化及社会经济效益；
3、职工关注事项：人事改革方案和分配制度，人才发展规划、专业技术人员的引进录用、专业人员技术职称评定、职务晋升、出国（境）进修、评优、奖惩；重大科研课题的立项及经费使用情况；职工的工资、福利、保险、劳动保护等；
4、廉洁自律事项：领导干部廉洁自律情况，职工对领导干部民主评议情况等；
5、其他事项：依照法律法规和政策规定必须公开或单位职工普遍关心的事项。
（四）医院的下列信息不得公开
1、属于国家秘密的；
2、属于商业秘密或者公开后可能导致商业秘密被泄露的；
3、属于知识产权保护内容的；
4、属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的；
5、不属于医疗机构法定权限内的信息；
6、法律、法规、规章等规定不予公开的信息。
三、院务公开的方式
（一）对公众公开的主要方式
1、召开医院行风监督员会议及公休座谈会。
2、对外公开投诉、咨询电话、行风热线，设立意见箱、意见薄。
3、建立院领导接待日制度。
4、在门诊、病房或公众服务窗等醒目位置设立院务公开栏、电子屏幕公告栏、触摸屏、宣传橱窗。
5、编印、发放就医手册、宣传资料。
6、工作指南。
7、通过医院网站公开。
8、利用广播、报纸、电视等媒体新闻。
9、医院向特定服务对象提供的信息，可以通过当面交谈、书面通知、提供查询等形式告知。
（二）对职工公开的主要方式
1、院务公示栏。
2、院周会通报。
3、职工座谈会。
4、职工大会或职工代表大会。
5、文件、简报等公开。
6、通过医院网站及内部局域网公开。
7、党政联席会。
四、院务公开组织机构及职责
（一） 院务公开领导小组成员
组 长：许 文
副组长：庄学领
谢春英
黄良鸣
成 员：张丽明
陈炳煌
陈秀英
许碧鸿
许国兴
黄清莲
黄灿华
方素霞
下设办公室：
主
任：陈炳煌
成
员：吴美装 施桂珠
罗永源
连 艳
（二）院务公开监督小组：
组
长：黄良鸣
成
员：张丽明
黄灿华
许国兴
下设办公室：
主
任：黄良鸣
成
员：张丽明
陈炳煌
肖玉华
（三）四个院务公开工作小组
院务公开审核小组：
组
长：许 文
成
员：庄学领
谢春英
许碧鸿
陈秀英
院务公开审议小组：
组
长：谢春英
成
员：陈炳煌
吴美装
黄清莲
院务公开评议小组：
组
长：庄学领
成
员：叶香兰
陈林芳
方素霞
院务公开反馈小组：
组
长：谢春英
成
员：陈炳煌
吴美装
院务公开领导小组职责
1、负责领导全院的院务公开工作。
2、决定公开部门、公开形式。
3、审查重要工作和特殊事项的公开内容。
4、决定院务公开工作的奖惩。
院务公开工作小组职责
1、负责院务公开的日常组织和协调工作，督促各部门落实《院务公开实施方案》，做好总结和汇报工作。
2、负责来信、来访、来电接待，认真查处、解决群众反映的问题。
3、谁主管谁负责的原则，工作小组成员具体负责本部门院务公开工作的实施及自查和总结工作。
4、制定院务公开监督检查评估标准。
5、党群部具体负责资料的收集，做好档案的留存。
6、负责院务公开工作阶段检查和年终总结。
五、实施要求
1、职能科室根据公开内容应及时组织相关资料，报主管领导审签后送院务公开办，经工作小组负责人审批后，根据情况采取相应方式公开。
2、凡属要求公开内容，相关职能科室应及时上报并在该信息形成或者变更之日起20个工作日内予以公开，对已上网内容据情及时修改更新。
3、加强检查考核，把公开工作纳入职能部门及科室考核内容并与绩效挂勾。
4、注重实效，院务公开的重点是公开，关键是真实，实质是监督，要从实际出发，突出工作重点，不断提高院务公开的工作质量。
院务公开工作是一项多部门多岗位聚合的工作，院务公开的内容、形式、工作机制等都与医院的全局工作紧密相连，这项工作的具体内容和实施过程涉及医院管理、医疗服务和医疗质量、卫生纠风和行风建设、医德医风教育，党风廉政建设等各个方面。院务公开既是医院管理的手段，也是医院管理的内容。各部门、各科室要统筹规划好院务公开工作，把院务公开工作与“深化无红包医院创建活动”、“三好一满意”活动、平安医院创建活动、医院诚信体系建设、医院文化建设等凡是和加强医院管理、促进医院发展相关的各项活动有机结合，相互补充，整体规划，整体推进，全面提高医院管理规范化和科学化水平，全面提高纠风治贿的水平，全面提高卫生行业的良好形象。
第4篇：医院院务公开实施方案为贯彻落实《中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见》和卫生部《关于全面推行医院院务公开的指导意见》及省卫生厅《关于浙江省医院院务公开的工作意见（试行）》的通知，促进和规范我院院务公开工作，保障和维护人民群众的知情权、参与权和监督权，构建和谐医患关系，经医院党政班子研究决定，在原院务公开实施方案（试行）的基础上进行调整和充实，具体如下：
一、指导思想和基本原则
（一）指导思想：
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党和国家的医疗卫生工作方针、政策，维护人民群众健康权益。通过医院院务公开工作加强社会公众监督，增强医疗服务透明度，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和效率，推动医院持续发展，为人民群众提供更好的医疗服务。
（二）基本原则：依法公开、公平、公正、突出重点、循序渐进、简化环节、方便办事、健全机制、常抓不懈、明确责任、强化监督。
二、院务公开主要内容：
（一）医疗服务信息
1、医院依法执业登记证，包括名称、地址、主要负责人、所有制性质、诊疗科目、床位数；职能科室的设置（可查询医院门诊大厅电子触摸屏）。
2、主要卫生技术人员均依法执业及注册登记（医院人事部门在册备案、登记，门诊大厅公布）。
3、门诊、急诊、住院的就诊程序：
1）门诊
①医院门诊每天开放，无节假日，并实行中午不停诊，工作时间为上午7：30—下午4：30（冬季上午8：00—下午4：30），其他为急诊开放时间。
②首次来本院就诊，直接到挂号处挂号，购就诊卡及门诊病历卡（请妥善保管可重复使用），然后凭就诊卡及门诊病历卡去相关科室就诊。
③如需检查CT、X线摄片、造影、B超、胃镜、肠镜等特殊检查应去相应科室编号、划价并预约时间，然后凭就诊卡去收费处付费，透视、心电图以及各种常规检验、生化检验可直接凭就诊卡去收费处付费。
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