事件分析报告

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事件分析报告篇一
《事故分析报告格式》

×××事故报告

一、事故简要经过

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。（时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果）

二、事故原因分析

1、直接原因（导致事故发生的直观原因）

1）××××××××××××。

2、间接原因（剔除直观原因以外的因素）

1）×××××××××××××××××××；

2）×××××××××××××××××××。

3、主要原因

1）×××××××××××××××××××。

2）×××××××××××××××××××。 ……………

三、整改防范措施（针对以上各个要因提出对策措施）

1）×××××××××××××××××××；

2）×××××××××××××××××××； ……………

四、事故处理结果

1）×××××××××××××××××××；

2）×××××××××××××××××××；

事件分析报告篇二
《事故调查分析报告范本及填写说明(2011版)》

（样本）

**公司“XX·XX”安全事件

调

查

报

告

书

事故部门： **公司XX部门/车间

事故日期： 20XX 年 XX 月 XX 日

伤亡情况： X 死 X 重伤 X 轻伤X 轻微伤

事故级别： 机 械 伤 害

**公司“XX.XX”安全事件调查报告

事故发生单位：**公司XX车间（或部门）

事故发生时间：20XX年XX月XX日星期X （XX：XX左右）

事故发生地点： XX车间XX岗位

起 因 物： 氨水 事故类别：

事故原因：

事故严重级别：一般事故

事故损失工作日总数：XXX天

伤亡人员情况：

作业种类： 本次事故经损失（万元XX万元 （1）直经济损失（

元）：XX万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等；

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用；

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

（2）间接经济损失（万元）：XX万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

事故简要经过：

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

（1） 事故发生前，事故发生单位生产作业状况；

（2） 事故发生的具体时间、地点；

（3） 事故现场状况及事故现场保护情况；

（4） 事故发生后采取的应急处置措施情况；

（5） 事故的报告经过；

（6） 事故抢救及事故救援情况；

（7） 事故的善后处理情况；

（8） 其他与事故发生经过有关的情况。

事故原因分析和事故性质认定

（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）

（1）事故发生的直接原因

直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

②环境原因。指由于环境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

（2）事故发生的间接原因

间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：

①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

（3）事故发生的主要原因

综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故

八、总结事故教训

事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

1、事故发生单位应该吸取的教训；

2、事故单位主要负责人应该吸取的教训；

3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训；

4、从业人员应该吸取的教训；

九、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的，要具备以下性质：

七、事故责任认定和对责任者处理的意见

通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者：

1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。 对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：(1)违章指挥或违章作业、冒险作业；(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守；(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作；(2)缺乏安全技术操作规程或不健全；(3)设备严重失修或超负荷运转；(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷；(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。主要责任者就是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。确定事故主要责任者的原则是：以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

事件分析报告篇三
《2013版 医疗安全(不良)事件分析报告》

医疗安全（不良）事件报告分析及整改措施

今年我院医务科共接到医疗安全（不良）事件XX起，每百张床为XX例，其中IV级事件（隐患事件）XX起，占所有医疗安全（不良）事件的XXX%，III级事件（未造成后果事件）XX起，占XX%，II级事件（不良后果事件）X起，占XX%。其中基础护理事件XX起，信息传递错误事件X起 ，营养与饮食事件X起，知情同意事件X起，方法/技术错误事件X起，导管操作事件XX起，诊疗记录事件X起，医护安全事件X起，药物调剂与分发错误事件X起，设备器械使用事件X起，非预期事件XX起，其它事件X起。

内一科上报医疗安全（不良）事件X起、内二科X起、内三科X起、放化疗科X起，内四科X起、心内科X起、外一科X起、泌尿外科X起、外二科X起、神经外科X起、外三科X起、儿科X起、妇产科X起、 ICU科X起、口腔科X起、耳鼻喉科X起、眼科X起、急诊科X起、神经外科X起、麻醉手术科X起。

经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:

一、未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。

三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。 针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家

属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。

三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。

四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解。不能你自己心里有数，而病人不理解。一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。

五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。

六、组织全体医护人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使医护人员加明确医患双方的责、权、利，从而加强了医护法律意识和安全意识。培养医护人员知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。

事件分析报告篇四
《印度博帕尔事件分析报告》

印度博帕尔事件分析报告

2011/10/24

目 录

一、博帕尔事件概述 ..................................................................................... 2

（一）事件的发生经过 ........................................................................................................... 2

（二）事件的影响................................................................................................................... 2

（三）事件的审理与判决 ....................................................................................................... 2

二、博帕尔事件回顾 ..................................................................................... 3

（一）时代背景....................................................................................................................... 3

（二）反思意义....................................................................................................................... 3

（三）事后事件国法律制定 ................................................................................................... 3

（四）事件的启示................................................................................................................... 4

三、博帕尔事件法律启示 ............................................................................. 4

（一）要求跨国公司的母公司承担环境法律责任 ............................................................... 4

（二）缩小与跨国公司母国的法律差距 ............................................................................... 5

（三）跨国公司的责任制度 ................................................................................................... 6

四、博帕尔事件企业启示 ............................................................................. 7

（一）民众利益放首位 ........................................................................................................... 7

（二）表明公司态度............................................................................................................... 7

（三）掌握对外报道主动权 ................................................................................................... 7

（四）保证与公众沟通 ........................................................................................................... 8 五、 中国面对灾害危机事件风险及其管理展望 .......................................... 8

（一）“污染天堂理论” ......................................................................................................... 8

（二）中国现状....................................................................................................................... 8 （三）中国vs.印度 .......................................................................................... 9

（四）建立危机管理制度 ....................................................................................................... 9

印度博帕尔事件分析报告

一、博帕尔事件概述

（一）事件的发生经过

1984年12月2月子夜，博帕尔市郊联合碳化物公司农药厂的一个储气罐的压力在急剧上升。储气罐里装的四十五吨液态剧毒性异氰酸甲酯，是用来制造农药西维因和涕灭威的原料。3日零时五十六分，储气罐阀门失灵，罐内的剧毒化学物质漏了出来，以气体的形态迅速向外扩散。一小时之后，毒气形成的浓重烟雾已笼罩在全市上空。

从农药厂漏出来的毒气越过工厂围墙首先进入毗邻的贫民区，数百居民立刻在睡梦中死去。火车站附近有不少乞丐怕冷拥挤在一起。毒气弥漫到那里，几分钟之内，便有十多人丧生，二百多人出现严重中毒症状。毒气穿过庙宇、商店、街道和湖泊，飘过二十五平方英里的市区。那天晚上没有风，空中弥漫着大雾，使得毒气以较大的浓度继续缓缓扩散，传播着死亡。

（二）事件的影响

据印度官方统计，剧毒气体当即造成4000多人死亡，事件造成死亡总人数约2.5万人，20万人致残，博帕尔地区有约100万居民受到不同程度的影响。大部分死者都是因为皮肤挤满液体，导致相当于溺毙的死亡。另一部分的人则死于心脏病。这次灾难对老人和儿童的侵害最为严重，因为他们的肺不是太小就是太弱，无法抵抗毒气的侵袭。许多幸存者永远失明，有些人的鼻腔和支气管收到严重损伤。

（三）事件的审理与判决

事件发生后，印度向受害者及死者家属提供了一定数量的紧急救济，而美国联合碳化物公司则否认对这起灾难负有责任，说它既不直接拥有也不直接经营这家农药厂。

1985年1月2日，印度决定成立一个最高法院法官领导下的法律援助委员会，为这次事件的受害者争取必要的赔偿。印度议会通过法令，授权印度政府作为58.3万名要求赔偿损失的受害者的唯一合法代表与美方交涉。在美国法院以“对在印度发生的事无裁决权”为由拒绝受理此案后，印度政府于1986年9月向博帕尔地方法院起诉，控告美国这家公司未在农药厂安装足够

的安全装置，导致这次事故，要求赔偿30亿美元。但美国联合碳化物公司也不示弱，不仅不承认对事故负有责任，而且提出反控告，说事故是厂里一名雇员破坏造成的，印度中央政府和邦政府应分担部分责任。

1989年2月14日，印度最高法院对发生在印度的世界最大毒气泄漏案做出终审判决，美国联合碳化物公司被罚处4.7亿美元，作为对这起世界最大工业事故的赔偿。但此后仅有115亿卢比(1美元约合45印度卢比)赔偿资金到位。2004年，印度最高法院再次要求美国联合碳化物公司付清150亿卢比余款。

2010年6月7日，印度中央邦博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏事故直接负责人”有罪，判处其中7人(另1人已经去世)两年有期徒刑。

二、 博帕尔事件回顾

（一）时代背景

20世纪后半叶，公害问题在发达国家得到广泛的关注，制定环境的标准高，许多企业把目标转向了环境相对不高的发展中国。这些企业利用发展中国家为获取较大经济利益热衷于吸引外资，重视技术设备，忽视安全和环境保护，把一些发达国家机会不允许设立的产业转移到发展中国家。博帕尔惨案就是在这样的背景下发生的。

（二）反思意义

博帕尔事故是一个典型的危机事件。事故的严重性及其所造成的恐慌令全球震惊。它是一场人类的灾难。为了纪念在灾难中丧生的受害的人们，并警示农药危害，国际农药组织将每年的12月3日确定为“世界无农药日”（No Pesticide Use Day）

（三）事后事件国法律制定

印度：1986年出台了综合性的《环境(保护)法》。1987年，印度对1948年颁布的《工厂法》做出大幅的修改，引入了高危险性工业必须有效应对其给工人和工厂邻近地区公众造成的风险与危险的规范。1991年，印度颁布了《大众责任保险法》，此法正是基于无过错责任原则，要求从事危险行

业、涉及危险物品的当事人一旦使公众受到伤害，须立即提供相应救济。

美国：国会很快制定并通过了《紧急事态和信息知情权法》，美国政府分别制定了污染物排放与转移登记制度和有毒物排放清单，用作对工业污染物排放情况进行测定和披露的监管措施，公众得以了解特定企业每年所报告的有毒化学物质排放情况。而企业公布自己的环境污染数据以后，许多社团组织开始应用这些数据，动员社区里的人一起来评判公司的行为，促使公司更加负责。十年之后，人们发现美国的环境污染减少了50％，列入清单的有毒物排放减少了65％。

（四）事件的启示

发展生产，发展经济不能以降低安全标准为代价。在高度工业化的城市，加强公众的安全防护意识。做好生产工序的安全防范管理，制定相应的应急救援预案，开展厂区及相关社区的防灾教育，配备专门的急救医疗人员和准备相关的救治资料是以防万一的重中之重。

三、博帕尔事件法律启示

从博帕尔案来看，不方便法律原则的存在使得跨国公司在处理跨国公司环境纠纷的问题上存在很大的劣势。中国和印度同为发展中国家，而且都是发达国家高污染低技术产业的转入国。因此都面临着跨国公司产业转移带来的环境风险。

从博帕尔案我们应该深刻地认识到，完善在华跨国公司环境法律责任体系刻不容缓。我们将从国际与国内法两个方面来分析中国应该如何完善跨国公司的环境法律责任体系。

（一） 要求跨国公司的母公司承担环境法律责任

这是由跨国公司的全球经营特征所决定的。一般来说，各国通常遵循地域管辖原则，对本国跨国公司在海外的子公司行为不加干涉，子公司的行为只是受东道国国家法律的约束。这必然造成跨国公司的母公司与子公司的整体经营、整体决策、责任的各自分担。母公司也会因此减少对子公司技术与设施等支持和放松对子公司的管理。这些无疑会增加子公司的经营风险，从

事件分析报告篇五
《2014年突发公共事件趋势分析报告》

2014年突发事件趋势分析

一、自然灾害类突发事件趋势：

近几年来，全区天气变化多端,极端天气频繁,冰雹、雪灾、旱灾、低温冰冻等灾害多发并发。干旱缺水影响呈扩大、加重趋势,部分地区大旱程度之烈、持续之久历史罕见,不但给农业生产带来严重影响,而且对居民用水、工业生产和生态环境产生严重影响。预计这种局面在今后相当长的时期内还将继续。

二、应对的措施及建议：

1、队伍保障

建立民政、气象、水务、农业、林业、地震、水产、交通、国土资源方面的专家队伍，及时开展灾情会商、灾区现场评估及灾害管理业务咨询工作。交通、卫生、电力、通信、公安以及武警、驻军等部门和单位要建立不同类型的紧急救援队伍，配备必要的救援器材，平时有针对性开展紧急救助演练，灾害发生后及时赶赴灾区实施紧急救援，确保受灾群众得到及时救助。

2、信息及装备保障

应加快建设防灾减灾预警预报系统，完善各类数据库（包括易发生灾害地区的人口、经济状况、地理特点、河流水库、生命线工程等），采用先进手段预报灾害对特定区域造成的威胁和损失。加强灾害信息管理系统和覆盖乡、村两级的救灾通讯网络建设和管理，确保24小时内准确掌握重大自然灾害信息。应配备救灾必需的车辆、计算机、通信设施、摄（录）像器材等装备，确保救灾工作需要。

3、物资保障

完善区级救灾储备管理制度，增强区级调控能力，建立区级救灾物资储备仓库，储备救灾帐篷、衣被、净水设备和其他生存性救助所需物资，储备必要的药品、医疗器械和防护物资。建立健全区级肉、食糖、粮油等重要商品以及重要生产物资储备制度，确保灾区重要商品、物资的供应。灾害多发乡（镇）应建立物资储备库（点），储备必需的救灾物资。食品、饮用水等物资可采取商品储备、生产储备与应急调运相结合的方式，确保灾后24小时内送到灾区。

4、资金保障

区、乡财政要按照救灾工作分级负责、救灾资金分级负担的原则，安排救灾资金预算，并根据财力增长、物价因素、居民生活水平实际状况逐步增加救灾资金预算。救灾预算不足时，区、乡财政可运用预备费用于受灾群众生活救助、救灾抢险等支出，确保受灾群众的基本生活和受灾地区的恢复生产。

5、社会力量动员

建立和完善社会捐助制度，建立健全经常性社会捐助接收网络，规范突发自然灾害社会捐助工作。组织灾区群众参与抢险救灾工作，特别是灾后自救和互助工作。

事件分析报告篇六
《事故原因分析报告.doc》

事故原因分析报告

一、工程概况

拟建场的某大酒店基坑支护工程位于大理祥云县城环城西路火车站前，总承包方为某工程管理公司，基坑支护分包方为某工程勘察公司。

根据《岩土工程勘察报告》及甲方提供的图纸资料，施工场地属于祥云县城盆地边缘山麓斜坡地貌，场地原为坡地，北高南低（2013.500-2009.71）高差3.79米，局部地段进行了平整，具体详见《工程地质勘察报告》。 根据甲方提供的图纸资料，拟建工程±0000.00标高为2010.00，拟建工程为一栋地上9层，地下1层（北为-4.60米、南为5.00米）的小高层酒店主楼，框剪结构。

基坑支设计方案由我公司进行编制，编制完毕后经过了由甲方、总包方、监理方及其它相关单位参与的专家论证，我司并按专家论证意见进行了修改完善，具体详见基坑支护方案。

二、工程施工过程介绍

施工过程中，甲方、总包方、监理方对基坑支护施工进行了监督。施工中，我司进行了施工现场的变形观测，此处垮塌段3个变形观测点自开挖至垮塌时，Y：方向累计最大位移22mm；变形值未超施工方案的监测报警值。 当基坑支护施工将近尾声，北侧基坑（比邻3层4幢建筑）完全开挖到施工要求标高（-4.6M）时，基坑西侧、北侧出现了沉降下沉。

三、垮塌情况介绍

当基坑支护施工将近尾声，北侧基坑（比邻3层4幢建筑）完全开挖到施工要求标高（-4.6M）时，2012年11月30日凌晨3：10分，总承包现场值班人员巡查时发现，基坑西侧、北侧出现了沉降下沉。沉降下沉段由东北角5米范围蹦塌起，使北面40米长基坑整体位移下沉1.3---2.0米，未成倾覆形垮塌的现象，其相临两侧观察后，未发现受此影响。

四、应急处理

险情发生时，巡察人员及时把险情报告了项目部，项目部及时报告了建设方。当项目部项目经理和管理人员到达现场时，基坑壁下沉段已经由点扩大至北侧整段基坑。

项目部人员及时按基坑施工应急处理方案组织人员和施工机械进行挖土和外运土方反碾压回填，按排技术人员对周边建筑物详细观察和监测，并对及时向住户进行通报，作好疏散人员准备安排。当回填至2000立方米土时，观察和监测没有变形迹象后，解除了安全报警，此时，时间过去5小时。因管理人员及时对现场进行了处理，整个抢险过程未发生人员损伤和伤亡事件。

五、事故原因分析

分析事故原因，有以下几点。

1、基坑支护施工未按设计方案进行。按基坑支护方案，基坑北面为放坡开挖，而实际施工是垂直开挖，这样就改变了基坑支护的设计条件，使基坑北壁每延米壁段的实际土压力大大增加。

2、基坑加深而设计方案没有进行调整。按基坑支护方案，基坑北面的设计开挖深度为7米，而实际基坑开挖深度为8米，这样改变了设计方案的验算工况。

3、土方开挖超挖。在土方开挖过程中，挖土没有按基坑支护设计方案进行，出现了超挖现象。

4、没有探明基坑北侧的排水管网。基坑北侧比邻半规划的住宅小区，地下管网较为复杂；无管网规划可查，隐藏的排水管网未能及时发现，对基坑的垮塌埋下了起因隐患。

六、教训总结

通过这次险情，得出以下几方点教训。

1、 基坑支护工程是一个重大危险性工程，必须要有完善的基坑支护方案，基坑支护方案必须经专家论证后方可

实施。

2、 基坑支护施工必须严格按基坑支护方案进行施工，在基坑支护施工过程中，当基坑周边环境改变与支护方案

不符时，现场应及时向设计人员反应，设计人员根据现场情况进行复核，及时进行方案调整。

3、 基坑支护工程是一个信息化的动态施工过程，现场人员应根据现场的变形观测情况、土方开挖所揭露的地基

土层情况，如果基坑变形过大，地质情况变化过大，应及时向设计人员进行汇报，确定支护方案是否需要进行调整。

4、 要严格进行施工管理，基坑开挖深度及长度要严格按方案要求执行。

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