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2016年院感工作计划
院感管理工作将继续围绕《三级评审细则》要求工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。
重点做好以下工作：
1、完善组织，加强管理，规范和落实各项规章制度
1）进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管理委员会会议，遇有院感事件发生或者重要议项时随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存问题。
2）进一步完善医院感染管理多部门合作机制， 积极展开医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互调和，使医院感染管理工作科学化、规范化。
3）发挥临床科室院感质控小组职能，及时监控各个感控环节，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，避免和减少科室医院感染病发率。
2、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识
1）组织院内讲座培训 采取全员集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的组织全员培训，增强医院工作人员的院感防控意识。
2）实时印发院感相关新标准规范及院感事件通报材料，以科室为单位组织学习。
3）开展保洁员的专项培训。
4）组织院感管理知识考试
3、开展医院感染监测，预防医院感染暴发事件发生。
1）开展目标性监测。
2）做好环境卫生学监测 。按相关规定做好重点科室环境卫生学监测项目和监测频次规定做好环境卫生学监测，并保存记录。
3）落实我院《多重耐药菌医院感染监测方案》，认真做好多重耐药菌感染监测。
4）开展现患率调查
5）开展全院综合性监测
4、加强重点部门、重点环节的医院感染管理
加强手术室、供应室、产房、口腔科、胃镜室、新生儿、ICU、透析
室、介入导管室等重点部门的医院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。
5、加强手卫生管理 落实《医务人员手卫生规范》
6、继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度，定期督查。
7、配合做好抗菌药物管理
配合我院药事管理委员会积极参与抗菌药物的合理应用管理。 加强质控检查，认真落实医院感染监控措施 按照衡水市第二人民医院《医院感染管理质量考核标准》的要求，每月组织医院感染管理质量检查，及时发现医院院感管理工作存在的问题和薄弱环节，督导科室制定整改措施，及时整改，持续改进，保障医疗安全。
2013年度医院感染管理委员会工作计划 2013年，医院感染控制工作将在上年工作的基础上，遵照“医院管理年活动”的要求，结合省卫生厅的“二甲医院的评审工作的复评标准”，提高我们医院感染质量为目标，认真履行各自相关智能，保障医疗安全，提高医院感染质控持续改进，结合我院工作实际，制定2013年医院感染管理工作计划：
一、召开医院感染管理委员会会议不少于一次
具体院感科负责通知委员会成员。会议内容：确定下半年的工作计划，总结半年院感监测情况，制定并修改医院感染监测制度，医院感染奖惩制度及医院感染管理工作质量考核评分标准，增加新的培训计划。
二、继续做好医院感染管理的日常工作。
三、在前瞻性调查的基础上着重开展目标性监测，主要针对外科、妇科、骨科手术病人及内科长期住院病人的监测，坚持下科室查房，与临床医护人员多沟通，以便及时发现医院感染病例，降低我院的医院感染发病率及漏报率，从而有效控制医院感染的暴发流行。
四、加强医务人员手卫生的管理工作
1、 进行医务人员手卫生知识的培训。
2、 进行医务人员手卫生执行情况的调查，不定期地下科室检查医务人员的依从性。
3、 要求医院各诊疗区使用洗手液
五、进一步加强消毒药械与一次性无菌医疗用品的管理
1、 药械科将我院正在使用的消毒药械与一次性无菌医疗用品的三个证件及检验报告单上报医院感染科。
2、 医院感染科对每次购进的消毒药械及一次性无菌医疗用品进行索证、审核，并对其使用及使用后处理进行监督
3、 各科室如发现消毒药械及一次性无菌医疗用品使用中出现的问题及时上报到药械科。
六、加强院感工作的监督力度
1、 每天下科室进行院感病例的监测。
2、 随时检查各科室医疗废物分类、收集及登记情况、治疗室环境卫生情况及消毒隔离情况
3、 随时检查手术室、产房及供应室工作人员进入无菌间更换拖鞋情况。
4、 每个月进行环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测，并进行汇总、分析、反馈。
5、 每月底到检验科统计细菌培养阳性结果及抗生素耐药情况。
6、 每月底到病案室统计各科室抗生素使用情况。
7、 每月统计全院一类手术病人围术期抗菌药物使用情况。
七、制定并落实相关部门的职责，如医务科、护理部、后勤科、临床科室、检验科、药械科等。
八、采取多种形式进行医院感染知识的培训，以提高医务人员的院感意识。
1、 院感科组织人员在院内开展多媒体讲课。
2、 科室主任及护士长组织科内医务人员在本科室学习相关院感知识（院感科下发宣传材料）。
3、 适时选派相关人员参加省级、国家级举办的院感培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。
九、开展医务人员职业暴露及损伤的调查
各科室负责人将本科室每次受到职业暴露及损伤的人员及时上报到院感科，院感科做好登记及血清学跟踪工作。
2013年医院感染管理工作计划
为进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实《传染病防治法》和新颁布的《医院感染管理办法》，在主管院长的领导下，今年主要搞好以下几项工作：
一、医院感染的监测
1、 医院感染发病率的监测
采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。
2、 医院感染漏报率调查【院感管理委员会工作计划】
每月采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。
3、 消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测
根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。
4、 根据《卫生部六项卫生行业标准》的要求，做好器械的清洗、消毒和保养工作，建
议医院取消手术室器械自己清洗消毒工作，计划建设符合《规范》要求的消毒供应中心。
5、 加强胃镜室的医院感染控制工作。
6、 使用中的紫外线灯管强度监测：每半年对各科室使用紫外线灯管进行强度监测。
二、抗菌药物合理使用管理：根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管
理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，并与科室和个人绩效工资挂钩，逐步降低抗菌药物的使用率。规范手术科室围手术期预防用药。
三、督促检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌
药物提供依据。
四、医院感染管理知识培训：全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训
内容为感染预防控制新进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。
五、病区环境卫生学及医疗废物监督管理
1、 按照三级乙等医院的管理要求，病房地面拖洗工具专用，各病房不交叉使用，
对病区清洁用具要求：每天结束后清洗消毒，悬挂晾干，并定期进行保洁效果评价。
2、 对病区环境保洁工作开展全面考核和监督，制度室内、室外卫生检查考核表[室
内保洁的考核由各科室进行，室外保洁考核有后勤总务科进行]，每月纳入考核。
3、 护理部、感染管理科加强对洗衣房的管理与考核。
4、 定期督促医疗垃圾分类收集及消毒情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的
回收处理工作。
六、传染病管理：按照要求搞好法定传染病管理及肠道门诊、发热门诊的管理，防止传
染病漏报及流行。尤其加强对重点传染病的监控与防治力度。杜绝因漏报而导致疫情扩散的发生。
七、手术室、供应室的监管
手术室、供应室严格区分无菌区、清洁区、污染区。污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线，不能逆行。墙面、屋顶要光滑平整，以利清洁消毒。洗手设施（包括病区）要符合医院感染控制要求。
院感季度安排
第一季度
1． 根据年度考核情况，修订并完善各项制度。
2． 制定院感培训计划，针对上年存在的问题选择培训内容，安排培训人员及
时间。
3． 做好节日期间的工作安排。
4． 做好各项监测工作并做好统计，以书面形式上报院长、主管副院长、医务
科。
5． 做好上季度各科院感质量考核及总结，并将其考核结果上报院长、主管副
院长、医务科。
第二季度
1. 督促各科及诊室，按院感规范执行，控制院内感染。
2. 加强监管力度，查找院感控制工作的不足，及时整改，迎接上级专家及领
导的检查。
3. 做好季度院感知识培训及季度考试。
4. 做好医院感染目标性监测月。
5. 做好上季度各科院感质量考核及总结，并，时间不少于6个将其考核结果
上报院长、主管副院长、医务科。
第三季度
1. 做好二季度工作总结，对存在问题制定出整改措施，并组织实施。
2. 认真听取上级专家对我院院感工作检查反馈，对存在问题制定整改措施，
并组织实施。
3. 做好季度院感知识培训及季度考试。
4.做好上季度各科院感质量考核及总结，并将其考核结果上报院长、副院长、医务科。
第四季度
1.做好院感日常检查、监测工作，发现问题及时解决，迎接上级专家及领导的年终检查。
2.实事求是的做好年终工作总结，拟定下年度院感委员会工作计划、院感科工作计划，培训计划，院感科年度工作安排、培训安排。
3.认真听取上级专家对我院院感工作检查结果反馈，对存在的问题制定整改措施，并组织实施。
4.做好上季度各科院感质量考核及总结，并将其考核结果上报院长、主管副院长、医务科。
5.总结及分析手术部位目标性监测结果，将其存在的问题与科室院感控制小组人员仔细研讨，总结经验，加强感控措施，确保医疗安全。
6.总结及分析多重耐药菌的监测统计及分析。
7.仔细做好本年度院感工作总结，并将工作中存在的不足及需要改进的问题，以书面形式上报院务会商讨解决，以促进我院院感工作的进一步开展，杜绝院内感染的暴发及流行。
院感科
2013-01-7
计划一：院感管理年度工作计划
一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。
1、对全院各类人员的预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核，培训考核每季度至少一次。
2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。
3、进一步完善医院感染管理小组有关职责，并对其履行情况进行督导。
二、加强医院感染的监测、监管
1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。
2、对医院感染发生状况进行调查分析，每半年分析一次，并向医院感染管理委员会报告，积极采取医院感染控制措施，医院感染发生生率<7%。
3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。
4、积极开展医院感染漏报率调查，每季度调查一次，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室，漏报率应<20%。
5、临床科室、医院感染管理科按《医院感染管理办法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。
6、按《医院感染管理办法》的要求，做好环境卫生学、消毒灭菌效果等监测。
7、医院感染管理委员会对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核产品相关证件复印件进行保存。
8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物的管理等工作提供指导。
9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
10、医院感染管理委员会成员积极参与药事管理委员会对抗菌药物临床应用的管理工作。
三、加强重点部门供应室、产房、手术室的医院感染管理，按照国家的相关法律、法规制度制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。
四、提高医院感染控制意识，加强医务人员的自身防护，以防医院感染于未然。
1、加强医务人员的预防意识与相关法律、法规知识的培训力度。
2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范并强制管理。
3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。
4、在医院感染委员会的指导和大力支持下，重点抓好医院感染管理中各项措施的临床落实，以法管理医院感染的预防与控制工作，防医院感染于未然。
计划二：院感管理年度工作计划
为提高医院感染管理质量，进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》和《传染病防治法》等有关文件和规定，在主管院长的领导下，主要做好以下工作:
一、 医院感染监测：
1. 采取前瞻性监测方法，检查全院住院病人感染发病率，每月临床监测住院病人感染发生情况，督促医生及时报告感染病例，防止医院感染暴发或流行；
2. 每月采取回顾性调查方法，对出院病人进行漏报率调查，减少医院感染漏报，逐步使医院感染病历报卡制度化；
3. 目标性检测，选择手术部位切口感染监测；
4. 消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，每月对重点部门空气、物表、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、无菌物品进行消毒效果监测。
二、 抗菌药物合理使用管理：对抗菌药物实行分级管理，每月调查抗菌药物使用率。
三、 督促检验科定期公布全院前五位感染细菌普及其耐药菌，为临床提供依据。
四、 传染病管理：
1. 建立、健全医院疫情管理和报告制度；
2. 做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报卡的收集、审核、上报等，定期检查，督促疫情管理和报告;
3. 每天随时签收疫情报告卡，并在签收的同时审卡填报内容；
4. 每月末，查阅全院本月门诊日志，出入院登记，出院病历，放射、检验阳性结果，发现漏报，及时补报；
5. 认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告检查工作
五、 病区环境卫生学及医疗废物督促管理：定期督查医疗废物分类、收集、运送情况每月查阅医疗废物交接班本，暂存地消毒登记本，发现漏项及时填补。
六、 将手卫生与职业暴露防护问题纳入感染控制中重点。
七、 感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行分层次医院感染知识培训。主要培训内容：
1、 院感相关知识及个人防护知识；
2、 医院感染诊断标准、抗生素合理使用知识等；
3、 对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等
4、 对全院人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴漏防护培训等。
计划三：院感管理年度工作计划
20xx年院感办将按照医院工作目标，认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作。
一、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生。
1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。
2、落实医院感染管理会议制度，每季度召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。
二、持续开展各项医院感染监测工作
1、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测，对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、重症医学科等的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂以及压力蒸汽灭菌器等进行常规监测。
2、持续开展目标性监测工作，包括重症医学科呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等监测及外科手术部位切口感染监测。
3、加强医院感染监测，院感办专职人员每周深入临床科室收集资料，监测、统计医院感染发病率，每年开展一次医院感染现患率调查1次，完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告，并及时反馈给临床科室。
4、持续开展多重耐药菌监测
通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，进行全院病原菌的耐药分析，为临床合理用药提供依据。
三、开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识
1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。
2、制订医院感染知识培训计划，全年举办医院感染管理知识培训4次。针对培训内容，对医院感染管理知识进行测试2次。20xx年计划每季度编印一期《医院感染简讯》，宣传医院感染管理，反馈监测信息。通过培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。
四、强化医务人员手卫生
落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。
五、合理使用抗菌药物管理
积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，协助检验科做好病原学监测工作，每季度统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，从而为临床合理使用抗菌药物提供更可靠的安全保障。
六、医疗废物管理制度化、规范化。
院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训等职能，在完成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理规章制度得到有效落实。
第1篇：医院感染培训计划
一、培训目的
为了不断强化全体工作人员对预防医院感染的认识及知识水平，把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中，从而提高全体工作人员对医院感染的防范意识，减少医院感染的发生，提高医疗护理质量。
二、培训的对象、内容及时间
1、培训的对象包括专职院感管理人员、临床医生、护理人员、医技药剂人员及工勤保洁人员
2、培训内容及时间
（1）专职人员参加全国及区、市两级医院感染管理知识培训，及时掌握医院感染防控的最新信息动态，培训时间不少于16学时。
（2）、医师、护理人员及医技药剂人员本年度重点配合三级医院评审，针对医务人员手卫生意识薄弱、依存性较低的特点及多重耐药菌感染现状进行消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置，重点进行医务人员手卫生规范及多重耐药菌医院感染监测与防控的培训，培训时间不少于4学时。
（3）工勤保洁人员重点进行消毒液配置方法、保洁用具分区使用、分类放置；《医疗废物管理条例》中医疗废物分类处置方法;个人防护方法等的培训。
三、培训形式及考核方法
1、每月由科室院感监控组长组织科室人员进行院感相关知识学习，月底质控考核时根据科室学习记录进行提问，将结果反馈于质控简报并与科室效益挂钩。
2、由医院组织的培训 邀请附院专家来院对全院医务人员进行三级医院评审院感防控迎评内容讲座一次；举行手卫生与医院感染专题培训一次。
每次以讲座形式培训结束时以笔试测试卷当场考核，结果反馈于质控简报。
3、工勤保洁人员培训2次。
4、选送人员参加区内的医院感染培训班。
第2篇：医院感染培训计划为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全和医务人员的职业健康，充分发挥广大医务人员在预防和控制医院感染工作中的作用，按照国家《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构医疗废物管理 办法》等法律法规和行业标准的要求，制定我院2015年医院感染管理知识培训计划：
一、培训对象：
1、全院各级各类医务人员、工作人员
2、新进人员
3、实习人员
二、培训内容与授课科室：
根据培训对象选择下列相关内容进行培训。
1、多重泛耐药菌感染病人预防与控制措施（医院感染管理科）
2、手卫生制度（医院感染管理科）
3、手术部位感染预防与控制措施（医院感染管理科）
4、医疗废物管理规范（医院感染管理科）
5、职业暴露与防护知识（医院感染管理科）
6、医院感染防控基础知识（医院感染管理科）
7、根据国家有关部门颁布的各项政策和传染病疫情，随时进行专项培训（相关科室）
8、医院感染管理专职人员、和重点科室人员参加省市医院感染管理专业委员会和相关专业委员会组织的相关培训。
三、培训方式方法：
采用大课集中培训和小范围专项培训相结合的方法。以多媒体课件授课为主。
四、培训时间：
集中培训时间重点安排在4月、7月、8月、9月，专项培训随时进行安排。
五、培训组织者：
医院感染管理科，医务科，护理部。
六、考试考核：
每一专题培训结束后，根据情况，对不同人员进行答卷考试或操作考试。新进人员考试合格后，方可上岗，考试成绩记入个人考绩档案。
第3篇：医院感染培训计划医院感染教育是伴随着医院感染学的建立而开展的，其目的就是要使全体医务人员，掌握预防和控制医院感染基础知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，以确保医疗安全和质量，造福于人民群众。医务人员也只有在掌握了预防和控制医院感染知识和技能后才能将医院的感染管理工作变为自觉行动，最大限度的保障患者的健康。
医院感染管理学教育有一定的广泛性，由于它涉及到临床、医技、后勤、行政等各个方面，因此医院感染管理学教育的基础上其教育内容必须针对各个层面上的医务人员施以不同的教育内容，应反映岗位的特点，符合岗位工作的特点，特制定一下今年的院感学习培训计划：
一、对新上岗人员、进修生、实习生进行院感管理基础知识的岗前培训，时间3个学时。内容：系统地介绍医院感染管理的重要性及有关知识，使其能初步掌握院内感染的预防和管理方法，经考试合格后方能上岗。
二、医师：医院感染管理知识的再教育不少于6学时。内容：定期组织有关医院感染知识的学术讲座，及时讲解医院感染管理的进展，如细菌菌株的分型技术、抗菌药物的合理应用、消毒灭菌技术的进展。
三、护理人员：医院感染管理知识的再教育不少于6学时，内容：学习有关医院感染的专业知识，提高无菌观念和消毒隔离技术。
四、医技人员：医院感染管理知识的再教育不少于6学时。内容要有针对性的举办各类型的学习班，如：各种内镜的清洗、消毒技术，以及其它治疗仪器的消毒技术，无菌操作技术等，使其树立正确的无菌观念，预防因辅助检查和治疗操作不当引起的医院感染发生。
五、工勤人员：医院感染知识的再教育不少于6学时。内容：加强预防医院感染的培训，如：医疗废物的处理、医疗污水的处理等。
六、兼职医院感染管理人员：主要是专业技术的培训，如：各种环境卫生学监测标本的采取、医院感染监控检验师，主要学习各种微生物学采样、细菌培养等，检验技术，如污水、污物的无害化处理学习班、供应室管理学习班等。对各类兼职或专职人员进行培训。
七、医院的各级管理人员：内容：《医院感染管理办法》的学习，使其各级领导能从医院感染发生的历史、医院感染造成的危害、流行特点、医院感染的现状来认识医院感染管理的重要性。
第4篇：医院感染培训计划1、医院感染管理科应加强自身院感知识的学习及全院院感知识培训。全年培训不少于4次，每季度1次。
2、全年对全体医务工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训与考核。院感知识培训时间每年不少于6学时。定于一、四季度进行全院医务工作者院感知识培训。
3、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行岗前培训，培训时间不少于3学时，考试合格方可上岗。定于三季度对全院新上岗人员、进修生、实习生进行岗前院感知识培训和考核。
4、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用，培训时间不少于3学时。定于二季度对工勤人员进行岗前院感知识培训。
5、医院感染专职人员应加强继续教育，提高医院感染专职人员的业务技术水平。医院感染专职人员每年应接受省卫生厅培训时间不少于15学时。
6、选送供应室、胃镜室、口腔科、血透中心相关人员外出参加培训班学习，以取得相关资格证；协同护理部选送供应室工作人员去市二院外出学习供应室的管理及重复使用的医疗器械的清洗与消毒；协同医务科选送检验科医师去二院学习院感的实验室监测，回来后以点代面、开展相关工作。
第5篇：医院感染培训计划为进一步加强医院感染管理，提高专职人员业务水平，根据继续医学教育有关安排，20XX年全省共举办五期医院感染管理培训班，培训计划如下：
一、医院感染管理高级培训班
内 容：
1.医院感染管理现状和发展方向
2.《艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》实施要点和注意事项
3.《内镜清洗消毒技术操作规范》实施要点和注意事项
4.《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》实施要点和注意事项
5.《抗菌药物临床应用指导原则》实施要点和注意事项
6.医疗废物管理相关法律法规实施要点和注意事项
7.消毒供应室的医院感染管理
主 办：山东省医院感染管理办公室
山东省立医院
时 间：20XX年5月中下旬
地 点：济南市
负责人：王一兵、李卫光
二、传染病与医院感染管理及新法规培训班
内 容：
1.综合医院传染性疾病的预防与控制措施
2.《突发公共卫生应急条例》与医院传染病防治应急案
3.《中华人民共和国传染病防治法》实施要求
4.医院传染病防治与监测预报
5.《艾滋病职业防护指导原则》与标准预防
6.医疗废物管理进展
7.消毒与灭菌技术在传染病防治中的应用
8.肝病治疗新进展与职业防护
9.肺结核发病现状与管理
主 办：山东大学齐鲁医院
时 间：20XX年10月
地 点：济南市
负责人：孙玉梅
三、全球医院感染控制培训班
内 容：
1.抗菌药物临床应用原则：抗菌药物用药指征，用药的品种、剂量、疗程和给药方案，预防用药及抗菌药物应用的管理等内容。
2.医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范：根据《规范》总则、基本要求、消毒工作程序及要点、消毒与灭菌效果监测、附则的内容，就开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构应当如何制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量等问题进行培训。
3.医院感染控制和监测中问题的探讨。
4.医院感染的流行病学进展与爆发流行的调查。
5.急诊科室面对传染性疾病应采取的预防与控制策略。
6.重症监护室医院感染的预防与控制。
7.执行医院感染诊断标准的思考与建议。
8.获得性免疫缺陷综合征的流行、治疗、预防和控制。
9.医疗质量与医院感染管理。
10.临床微生物的调查研究。
主 办：青岛大学医学院附属医院
时 间：20XX年4月27日至5月1日
地 点：青岛市
负责人：赵秀云
四、医院感染预防与控制培训班
1.医院评审中医院感染管理项目设置及评价标准的探讨
2.医院卫生服务领域中的相关法律法规
3.如何加强对手术室等医院重点部门感染的监控
4.医院感染微生物学标准及监测
5.前瞻性调查与目标性监测的探讨
6.供应室的管理
7.医院感染中消毒技术的进展
8.《抗菌药物临床应用指导原则》在实践中的应用及抗菌药物合理应用临床督导模式的探讨
9.《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》
10.充分发挥微生物实验室在医院感染监控中的作用
11.《病原微生物实验室生物安全管理条例》的实施要点
12.医疗质量与医院感染管理
13.真菌感染的防治
14.医院感染暴发流行的应对措施
15.消毒、杀菌、除菌新技术展望
16.医务人员的职业暴露与防护
主 办：青岛大学医学院附属医院
时 间：20XX年4月18日至23日
地 点：青岛市
负责人：董国英
五、医院感染研究
内 容：
1.香港医院感染管理见闻与启迪
2.乡镇医院、厂矿企业医院医院感染存在的问题及对策
3.新的《传染病防治法》与医院感染
4.《内镜清洗消毒操作规范》
5.《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》
6.《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》
7.医院重点科室合理布局与规划
8.医疗废物的合理管理
主 办：泰山医学院附属医院
地 点：泰安市
时 间：20XX年7月
负责人：韩传萍
请各单位安排有关人员参加。对经培训合格者颁发《医院感染管理专业岗位培训证书》证书。
第1篇：医院感染管理办法
第一章总则
第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。
第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章组织管理
第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。
第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是：
（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：
（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；
（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；
（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
第九条卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：
（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；
（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；
（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；
（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；
（五）完成卫生部交办的其他工作。
第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。
第三章预防与控制
第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。
第十二条医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；
医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。
第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。
第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。
第十六条医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。
第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。
第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：
（一）5例以上医院感染暴发；
（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡
；
（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；
第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：
（一）10例以上的医院感染暴发事件；
（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染；
第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。
第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。
第四章人员培训
第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。
第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。
第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。
第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
第五章监督管理
第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。
第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是：
（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；
（二）针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；
（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；
（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；
（五）现场检查。
第三十条卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。
第三十一条医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
第六章罚则
第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。
第三十三条医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：
（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；
（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；
（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；
（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；
（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核；
（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。
第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。
第七章附则
第三十六条本办法中下列用语的含义：
（一）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
（四）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
（五）灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。
第三十七条中国人民解放军医疗机构的医院感染管理工作，由中国人民解放军卫生部门归口管理。
第三十八条采供血机构与疾病预防控制机构的医源性感染预防与控制管理参照本办法。
第三十九条本办法自2015年9月1日起施行，原2000年11月30日颁布的《医院感染管理规范（试行）》同时废止。
2医院感染预防方法
关注易感人群防止交叉感染
密切监测血像，若白细胞<3×109/L或发现血像聚降，须暂停治疗，密切监测体温及一般情况的变化，发现感染征象及时处理。治疗前常规检查病原微生物，如乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病感染指标检测，根据检查结果，分室治疗。
减少侵入性操作
如治疗前列腺增生时，尽量不留置尿管，指导患者采用自然憋尿法合理充盈膀胱，治疗胰腺肿瘤时，不插胃管。对必要的侵入性操作及插管应严格执行无菌技术，并缩短置管时间。
保持医院环境清洁
治疗室内空气消毒，以开窗通风换气为主。每天紫外线照射1次，病室温度以18-20℃为宜，相对湿度45%-65%。治疗室地面消毒，用医院常用的消毒剂进行擦拭或喷雾消毒。
设备表面的清洁与消毒
对于上发生器胶囊的消毒，每完成一次治疗后，先用蘸有含0、05%次氯酸钠的消毒溶液的毛巾擦净表面的耦合剂，再用清水润湿的布擦拭干净；对于下发射器的消毒，由于水腔为开放式，直接接触人体，故每做一次治疗应当换一次治疗用水。
第2篇：卫生院医院感染管理制度1、医院感染管理制度
一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》有关规定，我院成立医院感染管理小组，全面领导我院感染管理工作。
二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
三、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。
四、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。
五、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。
六、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
七、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。
2、医院感染培训制度
一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。
二、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；
三、不定期对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动。
四、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。
五、临床科室不定期进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
六、感染管理小组每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
3、医院感染病例监测、报告制度
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测。
二、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理小组，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。
四、感染管理小组于每月30日后到各临床科室收集情况并签收。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
4、洗手制度
一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：
（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（三）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（四）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。
三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
5、门诊、急诊消毒隔离制度
1、所有诊室必须设置流动水洗手设备。
2、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。
3、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。
4、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。
5、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。
6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。
7、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。
8、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。
9、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理小组。
10、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《岳西县医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。
6、注射室消毒隔离制度
一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。
二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。【院感管理委员会工作计划】
三、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。
四、室内用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m3、
五、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。
六、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。
七、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
7、病房消毒隔离制度
一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。
二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。
三、凡遇有厌氧菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。
四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。
五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。
六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。
七、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。
八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。
九、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。
十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。
8、治疗室消毒隔离制度
一、治疗室布局合理进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。
二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。
三、室内每日用紫外线空气消毒机消毒室内空气每日1次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。
四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
五、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按《岳西县医疗废物管理办法》进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。
六、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。
9、手术室消毒隔离制度
一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区。
二、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。
三、无菌手术应放在污染手术前做。
四、感染手术一律谢绝参观。
五、手术室洗手、护士铺台、刷手、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作要求。
六、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。
七、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。
八、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。
九、无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。
十、手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用。
十一、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。
十二、手术室工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。
十三、所有手术后的垃圾，必须按照《岳西县医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。
12、消毒供应室消毒隔离制度
一、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区。
二、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。
三、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。
四、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。
五、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。
六、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥，室内、柜内清洁，无积灰。
七、进入无菌室前要洗手、戴口罩。
八、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。
九、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。
十、无菌室每天空气消毒1次，每次60分钟，并有记录。
10换药室消毒隔离制度
一、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。
二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒。
四、室内禁止放其它无关物品。
五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。
六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。
第3篇：院内感染控制管理制度一、目的
加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。
二、适用范围
各临床、医技科室。
三、职责
1、医院感染控制科（专职人员，下同）的主要职责：
（1）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
（2）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
（3）负责进行医院感染发病情况的监测（
（4）对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
（5）参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
（6）对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。【院感管理委员会工作计划】
（7）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
2、临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
（2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
（3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。
（4）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
（5）督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
（6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
3、医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
（1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
（2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
（3）掌握医院感染诊断标准。
（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
（5）参加预防、控制医院感染知识的培训。
（6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
四、工作程序
1、医院感染散发的报告与控制
（1）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
（2）科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
（3）确诊为传梁病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
2、医院感染流行、暴发的报告与控制
（1）医院感染流行、暴发的报告
①出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
②经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
③当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
④确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
（2）出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。②医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
A、证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
B、查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。
C、查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。
D、制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。
E、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
F、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
③主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
④当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
⑤确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
3、消毒灭菌与隔离
（1）医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用器必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；特别是感染患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
（2）根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选
用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒要首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。
（3）化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
（4）甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。
（5）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
（6）手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：
①洗手设备：
a、病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关有脚踏式、肘式或感应式。
b、肥皂应保持清洁、干燥。
c、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
d、不便于洗手时，可用快速手消毒剂。
②洗手指征：
a、接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
b、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后。
c、接触血液、体液和被污染的物品后。
d、脱手套后。
③洗手方法：
用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，10～15秒钟，然后用流动水洗净。
④手消毒指征：
a、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
b、接触血液、体液和被污染的物品后。
c、接触特殊感染病原体后。
⑤手消毒方法：
a、用快速手消毒剂揉搓双手。
b、用消毒剂浸泡双手。
⑥外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。
（7）地面的清洁与消毒应达到以下要求：
①地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂（1000ppm）拖洗。
②拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。
4、消毒药械的管理
（1）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
（2）感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查、指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。
（3）药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
（4）使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染控制科予以解决。
5、抗感染药物应用的管理
（1）抗感染药物的管理应达到以下要求：
①医院有健全的抗感染药物应用的管理制度。
②医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。
③检验科和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果，并向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。
④临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配制禁忌和配制要求准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
⑤医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌［MRSA］、耐万古霉素金黄色葡萄球菌［VRSA］及耐万古霉素肠球菌［VRE］等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。
（2）抗感染药物合理应用的原则：
①严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
②严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。
③制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
④密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
⑤注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。
（3）抗感染药物合理应用的建议：
①已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。
②以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。
③正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
④应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。
⑤严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。
⑥强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
6、一次性使用无菌医疗用品的管理。（参见《一次性用品、物品贮存监控管理制度》）
7、医院感染的监测
（1）医院感染病例监测
①医院必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
②医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
③医院感染控制科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
④医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测患者数的10%，漏报率应低于20%。
⑤100～500张病床的医院医院感染发病率应低于8%；一类切口手术部位感染率应低于0、5%。
（2）消毒灭菌效果监测
①医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。
②使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。
生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。
化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
③压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。
工艺监测每锅进行，并详细记录；化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测；生物监测每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
④紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW/cm2，照射强度监测应每半年一次；
生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90、00%以上，人工染菌杀灭率应达到99、90%。
⑤各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品，每季度进行监测，不得检出致病微生物。
⑥各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜）、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。
⑦进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）。
（3）环境卫生学监测
①环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
②医院应每月对手术室、重症监护病房、产房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生因素有关时，及时进行监测。
第4篇：卫生院医院感染管理制度制定目的及意义
一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。
二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。
三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。
四、负责医院人员的业务培训。
五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。
六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。
七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。
八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。
九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。
十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。
各科室人员职责
一、负责发现和报告感染病例。
二、熟练掌握医院感染诊断标准。
三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。
四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。
五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。
六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。
七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。
八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。
九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。
十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。文秘114版权所有
十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。
十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。
医院感染管理小组职责
一、负责本院感染管理的各项工作，根据本院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。
三、监督检查本院抗感染药物使用情况。
四、组织本院预防、控制医院感染知识的培训。
五、督促本院人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
六、做好对乡村医生卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
附：成员名单
小组组长：院长郑国友
组员：防保人员吴家志王会
综合科医生扈文黎施雁
注射室张海琨普学兰
药房人员王敏郑桂萍
普通病房消毒隔离制度
普通病房的医院感染管理应达到以下要求：
一、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。
二、按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。
六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
八、加强各类设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
九、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十、对特殊感染病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十二、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾必须进行无害化处理。
十四、严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。
抗生素应用的管理制度
一、成立合理用药领导小组，原则上由全院人员参加。
二、随机抽查病历、处方，查有无滥用抗生素的现象，力争控制使用率在80以下。
三、组织医务人员学习抗生素的使用原则及配伍禁忌。
四、药剂科建立抗生素管理制度，定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。
医院感染流行、暴发的报告与控制制度
一、出现医院感染流行或暴发趋势时，经治医师必须及时报告本科医院感染管理小组，于24小时内报告上级主管部门，并协助调查，执行控制措施，并立即采取隔离措施。
二、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
临床科室医院感染管理制度
一、按照消毒技术规范严格执行无菌技术操作。
二、发现感染病例，24小时内上报医院感染管理小组，有暴发流行趋势时应随时报告。
三、严格执行医疗废物管理制度，医疗垃圾应当及时分类收集并进行无害化处理。
四、合理应用抗生素。力争控制在80％以下。
五、出现输液反应，应及时上报医院感染管理小组。
六、执行标准化预防，做好双向保护，有被锐器刺伤后要立即处理，并报防保科备案。
七、被hiv、sars污染后，严格执行卫生厅《医疗机构利采供血机构预防和控制hⅳ医源性感染消毒标准》。
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