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走读申请书
尊敬的学校领导:
我是高三年级四班学生 ，因
征得家长同意过后，现向学校自愿申请走读：即白天在学校学习并完成各项功课,晚上晚自习结束后回家睡觉。同时做出以下承诺： 1、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。 2、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人负责。
3、本协议书一式两份，学生家长一份、高三年级一份。 4、本协议从签字之日起生效。
附：根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任； 1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的； 2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；3、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的；4、其他在学校管理职责范围外发生的。 家长签字： 联系电话： 学生签字：
博爱一中高三年级 2014-06-12
特长生学习登记名单
甲方：XXXX学院
乙方：学生姓名 ； 学院（系） 级 专业
双方同意以下协议条款：
一、甲方有足够的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求进行走读，属乙方自愿而非校方原因所致。
二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：
1．在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；
2．在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；
3．在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的；
4．其他在学校管理职责范围外发生的。
因此，乙方进行走读按上述4条论处。
三、乙方必须提供以下书面材料给甲方备案：
1．学生本人申请书，申请书中必须写明：
（1）学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。
（2）人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。
2．学生家长亲自到校同意学生走读，并在本协议书上签字和盖印。
3．学生所在学院（系）领导签字同意并盖公章。
四、本协议书一式四份，学生本人一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。
五、本协议从双方签字之日起生效。
因病（肺结核、肝炎等传染性疾病或严重神经衰弱病症等）须改善住宿条件的（提供县级以上医院证明）。
尊敬的学校领导:
我是某年级某班学生某人,因体质较差和长时间养成居家生活习惯,对在校住宿不能适应,以至造成经常性失眠,对学习和个人的健康都有影响.
现向学校申请走读,即白天在学校学习并做完功课,晚上回家睡觉.由于家里和学校相隔很近,本人走读也会很安全.请校领导给以批准,万分感谢.
恭呈校教务处(或校长室)
申请人:
年 月 日
1、本人经与家长协商并经家长同意，自愿申请走读。
2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。
3、本人在校内外保证注意自身安全，检点自己的行为。一切行为及后果均由本人负责。
4、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。
乙方承诺，在走读期间，遵守以下义务：
1、保证申请事项的真实性，并承担虚假申请造成的一切后果；
2、承担擅自变更登记要求的一切后果；
3、自觉遵守国家法律、法规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象；
4、自觉接受学校安全、纪律教育，遵守校纪校规；
5、按时参加学校安排的学习、实验、军训及各项集体活动；
6、一旦甲方要求，乙方必须返回学校住宿；
7、自行承担在校外发生的一切安全责任。
乙方家长对以下事项表示认可：
1、同意乙方办理走读手续；
2、保证申请事项的真实性，并承担虚假保证的一切后果；
3、乙方在校外发生的安全责任事故，与甲方无关；
4、对乙方在走读期间的行为承担监督责任，负有向甲方及时告知乙方相关情况的义务。自行承担违反该条约定的一切后果。
寝室太吵，影响学习
还有蟑螂，每天晚上要与蟑螂作战
人缘不好，同学们老是针对我
洗衣服不方便，寝室卫生不好，味道也不好
不适应集体生活
住校引起晚上失眠，失眠导致白天上课没精神，甚至影响身体，学校负不起这个责自然放你了
走读可以使我安心读书，请老师批准
走读申请书
本人XXX(名字),为XX级XX专业学生。因为家里离学校很近（或交通很方便），路程只需要XX(时间)分钟。我可以保证每天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人（或家长）负责，与学校无关。现申请走读，希望学校批准。【家长如何写走读申请书】
申请人：XXX (名字)
申请时间：/ / (年 月 日)【家长如何写走读申请书】
患者经常感到精力不足，萎靡不振，不能用脑，记忆力减退，脑力迟钝，学习工作中注意力不能集中，工作效率显著减退，即使是充分休息也不能消除疲劳感。对全身进行检查，又无躯体疾病如肝炎等，也无脑器质性病变。
①易兴奋又易疲劳。 ②情绪波动大，遇事容易激动，烦躁易怒，担心和紧张不安。 ③因情绪紧张引起紧张性头痛或肌肉疼痛。 ④睡眠障碍。表现为入睡困难，易惊醒，多梦。
心理因素是引起神经衰弱的重要因素之一，长期处于心理矛盾和冲突的人，如果本人存在神经衰弱的易患素质，就极有可能致病。
产生心理矛盾的因素通常有： (1)失恋或婚姻失败； (2)考试成绩不佳，重大考试落榜； (3)下岗、失业，毕业分配工作岗位不理想； (4)子女就业、学习等问题；
(5)夫妻分居，性生活不和协； (6)邻里关系不协调； (7)退休后生活单调； (8)精神空虚，终日无所事事，缺乏生活乐趣和动力； (9)被人歧视、冷落； (10)经济负担太重； (11)生活琐事与人争吵。
家长接送学生承诺书
甲方：曲屯镇中心小学
乙方：走读生家长
曲屯镇中心小学是一所全日制公办小学，为确保全校学生的在校安全，学校出台了一整套校园安全管理制度。为了进一步确保我校学生在晚上的接送安全和规范有序，学校与家长作如下承诺：
（一）校方承诺
1．学校执行周一至周四的走读生晚自习制度，晚自习时间为18﹕30～20﹕00。晚自习期间，学校教师全程管理，督促学生完成课外作业并开展自主学习，对学习有困难的学生开展个别辅导。
2．学校实行每天24小时保安值班制和出入校门验证登记制。晚自习结束时，学校将安排学校领导，配合值班教师共同做好家长进校接送孩子时的验证工作，确保走读生家长接送子女过程中的安全与有序。
3．学校原则上不主张学生走读；若家长坚持让学生走读，需签订走读协议。
（二）家长承诺
1．走读生家长请根据自己子女就读年级在晚自修结束前等候在校门口。学生凭走读证出入。
2．进入校门时，请家长描述走读年信息，以便让带班领导和值班人员确认你接送子女的家长身份。
3．家长应该自觉遵守学校的上述规定，表现出家校和-谐合作的良好愿望，遇到意外情况请及时与校门口的值班人员及时沟通，做到不急不躁，保持必要的礼让，避免与值班人员产生不必要的争执。
4．如果家长不遵守承诺；出现问题由家长承担全部责任。
学校实行凭卡接送制度，是为了每一位学生的安全着想，希望能得到大家的理解与配合，让孩子们在中心小学学习和生活得更安全，更快乐。 另：每周五下午15﹕30走读生接送，制度同上。
此承诺书一式两份，学校和家长各执一份。
家长接送签名处： 家长不接送签名处：
2016年9月1日 2016年9月1日
幼儿家长上下学交通安全承诺书为确保幼儿入园离园交通安全，作为幼儿家长，我一定积极配合幼儿园做好子女安全教育工作，真正担负起监护人的监护责任。在此，我特做出如下承诺，并严格遵守落实：
1、切实肩负起监护人的职责，亲自接送自己的孩子入园、离园。一定与老师当面交接孩子，认真遵守接送卡交接制度，做到入园以人换卡，离园以卡换人。有特殊事情不能按时接送幼儿或长时间委托别人代接幼儿时，提前与班主任联系说明或签订代接代送委托协议书。
2、坚决不使用或租用超员超载车、无合法驾驶及车辆手续、无营运资质等其他存在安全隐患的车辆接送自己的孩子入园、离园。
3、教育引导家庭每个接送孩子的成员遵守交通规则和幼儿园的各项要求。不酒后驾驶车辆接送幼儿。
4、通过言传身教等多种形式对孩子进行交通安全教育。教育自己的孩子坚决不乘坐超员超载车、拼装车、报废车、低速货车、三轮汽车等其他存在安全隐患的车辆；不在马路边、车辆多的地段玩耍；上下学途中不嬉戏打闹；靠右行走，不突然横穿马路；过马路时注意交通信号标志，做到一停、二看、三通过；注意来往车辆，学会避让。
5、不捎带其他幼儿和不代接代送其他幼儿，不一车接多个孩子（两个以上），排除安全隐患及避免可能发生的纠纷。
6、接送幼儿时，为了所有孩子安全，自觉把自己驾驶的车辆停在幼儿园划定的红线以外，避免发生交通事故。
7、保证自家孩子所乘车辆性能完好。经常检查驾驶车辆情况，确保车辆安全。
8、雨雪、冰冻、大风、雾霾等特殊天气，严格遵守交通规则。在幼儿园，按规定的线路走（大二、大三、中四离园时出西楼门），避免拥挤伤害到孩子。
9、若发现本园有一车接多个孩子（两个以上）的车辆或其他违规接送幼儿车辆，积极向幼儿园举报。幼儿园举报电话：1896358****
承诺人（班小朋友的监护人）签字：
2016年12月11日
中考家长送考安全责任承诺书西流河二中：
我是班同学的家长，本人因家庭实际情况需要，愿自己陪护孩子完成中考，并承诺如下：
遵循学校协议书中的要求，与学校、班主任保持密切联系；考生在中考期间及往返途中的安全责任由本人自行承担，与学校无关。
承诺人：（家长签名）
2016年6月10日
家长交通安全承诺书为进一步加强对学生的安全教育和管理,提高学生的交通安全意识,杜绝交通安全事故的发生,作为学生家长,我与学校签订交通安全承诺书：
一是认真学习道路交通安全相关法律法规知识,提高自身交通法制观念和交通安全意识,为学生树立起自觉遵守交通法律法规的良好形象。
二是积极配合学校对学生加强交通安全教育,教育学生遵守《“文明在路上”公约》，即文明行路：不闯红灯、不走车行道、不乱穿马路、不攀越交通护栏、不沿马路并肩行走；文明乘车：不乱上乱下、不强行上下、不随意拦乘、不抢占座位、不乱掷垃圾；文明停车：不随意占道摆放。并自觉做到“不满12周岁的学生不骑自行车，不满16周岁的学生不骑电动车”。
三是不租用不符合标准的车辆接送孩子，不乘用农用车、三轮车、报废车，不乘坐超员、超速等车辆。发现安全状况差、不符合标准以及没有校车标识的“黑车”或可疑车辆接送学生时，要主动向公安交-警、交通和教育部门举报。学生乘车方式发生变化时，及时向学校报备。
四是积极参与学校组织的“手拉手”交通安全体验活动，鼓励孩子积极参加各种交通安全教育活动，成为孩子文明出行的好榜样，做文明出行的倡导者。
五是切实尽到家长的其他各项职责,最大限度地保证学生在上下学途中的交通安全。 以上各项我保证做到,请学校和老师予以监督。
学校(章):
校长(签字)：
班主任(签字):
家长（签字）：
2016年9月16日
住宿生家长接送责任书1、住宿生上下学必须由其家长接送。早上到校时间：7:30—7:40；晚上离校时间：16:55。晚上放学家长必须在学校门口等候学生。
2、接送学生使用的交通工具应符合交通管理部门的有关规定。否则出现一切意外责任自负。
3、住宿生家长禁止给学生带各种零食及各种玩具。
4、住宿生家长不得进校门，有特殊情况必须跟指导老师联系，经学校允许方可入内。
5、如有需要特殊照顾的学生，请家长向指导教师声明。
6、家长一定对孩子进行安全教育。
7、家长如不能亲自到校接送的，委托他人接送孩子的要嘱托注意安全，以免出现事故，家长和被委托人要与指导老师进行联系，方可带学生离校。
8、家长不能亲自接送孩子，要及时通知指导老师，学生与同伴同行时，要教育同伴路上注意安全，不玩耍，不出事故，学生到校要向指导老师报到，到家要给指导教师回电话。
9、家长在家要督促学生进行学习，坚持良好的学习和作息习惯。
此责任书由家长签字生效。本协议一式两份。学生家长、学校各执一份。
学生姓名：家长签字：联系电话：
指导老师联系电话：
年月日
晚自习安全保证书
为进一步强化学校晚自习的安全管理，确保学生的身心健康、生命安全和家庭幸福，创建“平安校园”，有效地遏制意外事故的发生，特对学校宿舍安全管理工作做以下规定。
1、在晚自习上下课及放学等容易发生学生拥挤的关键时段，学校对重要路段如楼梯、厕所、门口等，要安排专人执勤、疏导，做好值班工作记录。
2、上晚自习要严格执行学生请假制度，实行班级人数检查制度，做到了解各班情况，有问题及时向值班领导汇报。
3、做到严格执行作息时间，无特殊情况学生不准迟到或早退，辅导教师不准迟到或早退，做到掌握班级情况。有问题及时向值班领导汇报。
4、对学生统一管理，明确活动场所，切忌放任自流。下晚自习后学生必须回宿舍休息。
5、寄宿生的日常管理一律列入安全管理系列，教务、政教、安卫等部门协调配合。学校要与家长签订安全协议，协调配合，晚自习、晚睡必须有中层以上领导和教师值班。宿舍管-理-员按制度天天清除楼舍和厕所内外的卫生，不留死角，安卫人员要深入宿舍内部经常检查，加强管理，确保洁净。
6、严禁外来人员入班找人。
7、各处室要抓好落实，切实做好学校宿舍晚睡的安全管理工作，对无视有关规定，一意孤行或因疏于管理造成学生伤亡事故的，将按照“四不放过”的原则，对相关人员严肃处理，触犯法律的将移交司法机关依法追究责任。
校长（签字）： 主管校长（签字）：
教务主任（签字）： 任课教师（签字）：
年 月 日
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晚自习安全承诺书 2安全是家庭幸福、学习快乐的保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全，加强安全教育，健全校区和家长联络，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，根据《学生伤害事故处理办法》及有关规定，结合校区实际，特签定如下学生安全承诺书。
一、学生遵守校区规定，不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棍等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。
二、学生可邀请同学或者好朋友一起来校区学习，但须认真学习并遵守校区纪律，否则，校区老师有权请其离开校区。
三、学生不得私自出校区约见同学，不得串通校外人员来校寻事、辱骂、威胁或者殴打同学。
四、学生需随身携带好自己的贵重物品，不得私拿公物及他人物品。
五、学生在固定教室学习，不随便串教室、办公室。严禁在自习室、楼道内大声喧哗或追逐打闹。
六、学生在校区自习期间，需服从校区老师安排。从到达时间到离开时间的这段期间内，学生安全由我校负责。若有事提前离开，需有家长请假。 若因不服从管理安排造成的一切安全后果，由学生自己负责。
七、学生在来校区或从校区离开的路上，安全由学生自己负责。请家长做好学生的安全教育工作。
八、为保证学生安全，在自习期间或者中间休息时，学生活动范围不得超出校区。若需购买文具等学习用品，请与校区老师沟通，由老师帮助购买。否则，一切安全自负。
九、校区不提供餐饮等服务。学生自己在外购买的食品等饮食安全，由家长、学生负责。
上述承诺，请学生严格遵守，由老师和家长予以监督。
本承诺书自签订之日起生效。
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外宿生上晚自习安全责任书为了加强外宿生在校上晚自习期间的安全管理，确保外宿生在回家路上的安全，特制定外宿生安全责任书如下：
1、外宿生在上晚自习期间，必须严格遵守学校的规章制度，按时上晚自习，不得随意缺席或无故不上自习，有事提前请假，（因天气原因如下雨等，由家长亲自打电话或写请假条），否则按旷课处理，无故不请假两次以上（含两次），取消上晚自习资格。【家长如何写走读申请书】
2、上晚自习的外宿生，周日必须按时到校参加晚自习，要做到有始有终，晚自习结束后方可离校，不得中途擅自离开学校回家或去其他地方。
3、晚自习结束后，应及时回家，并由家长亲自接送，因特殊情况，家长不能及时接送学生时，要亲自打电话给班主任或值班领导，说明由什么人接谁后，方可离校，否则，出现一切后果由家长自负，学校不负责任。
4、外宿生上晚自习的路上，不得骑摩托车等机动车辆，家长必须对学生上下学路上的安全进行教育，确保学生出行的安全。
5、外宿的学生，不准将管制刀具等危险物品带入校园，如在校园内发现有携带者，取消上晚自习资格，情节严重，造成一定后果的，要追究当事人及家长责任，情节特别严重的，交公安机关处理。
学生签字： 学生家长签字：
长皋初中政教处 2016.5.5
走读生自愿上晚自习的安全责任书为了便于教师统一辅导，使走读生与住宿生学习进度一致，应家长和走读学生的要求，本着对学生负责，保证学生安全的精神，特制定此安全责任书。
1.学生监护人（家长）凡要求孩子到校上晚自习的，必须本人向学校提出申请，经学校批准后，方可上晚自习。
2.学生监护人（家长）要教育子女听从学校的管理教育，并按照学校作息时间，按时接送孩子。
3.如因监护人（家长）未能履行应尽的责任，在上下学途中发生的一切事情及所造成的后果，均由监护人承担，学校不负任何责任。
4.家长务必与星期日到星期四晚6：10前把孩子送到学校，8：10到校接孩子。
班主任：（签字） 监护人：（签字）
学生：（签字）
2016年12月4日
走读生上晚自习家长安全责任书为了给住校学生提供一个良好的学习环境让其完成老师布置的任务，根据学校的管理制度，要求住校生在吃饭休息之后，（夏季8:00—9:30、冬季7:20—9:00）在本班教室上晚自习，每天安排有代课老师进行晚自习辅导。鉴于部分走读生家长反映也想让子女上晚自习，孩子学习是好事但学生安全问题值得我们重视，所以如果要求子女在校上晚自习，家长必须做到以下要求并签订安全责任书:
1、采用就近原则，学校附近（故北、故南）的学生经班主任老师同意可以来上晚自习。
2、来上晚自习时不论远近必须由家长亲自接送，如发现一次家长没有接送，学校将取消其上晚自习的资格。由于家长不接送孩子而出现的校外交通安全事故，一切责任由家长承担。
3、如有特殊情况，家长不能按时接送子女的必须妥善安排并通知老师。并告知子女不要来上晚自习，以确保孩子的安全。
我已认真阅读以上责任条款，同意上述各项协议规定，并保证家长每天亲自接送子女上下学。
手写部分： 班主任（签字）： 学生家长（签字）：
学 生（签字）：
王庄中学南校区
2016、 9、11
学生晚自习安全责任书文档为增加x年级学生的学习时间，更好地为升学做好准备，学校决定组织x年级学生（自愿）上晚自习。
为加强学生安全管理，维护学校正常的教育教学和安全秩序，根据国家有关法律法规，按照“预防为主，保护学生，教育先行，明确责任”的原则，特签订本安全责任书。
一、上晚自习的学生要做到：
1、全体上晚自习的同学必须服从学校的管理，按指定时间到校上课。
2、上晚自习回家住的同学来回路上的安全由监护人负责。晚自习结束后 必须由监护人提前到校来接学生，否则学生不得离校。
3、在上晚自习期间，学生要遵守学生守则及学校纪律，不得打闹及做危险游戏。课间不得私自出校。
二、住校生往返家校之间的安全
1、住校生每周星期日下午按时返校，星期五下午放学后离校，往返家校的学生必须乘坐有客运资格的客运车辆或步行，平安回家。放假期间任何人不得以任何理由在校留宿。如违反上述规定者，后果由学生自负。
2、住校生在上学回家途中要严格遵守交通规则，径直回家，不得在途中逗留、追逐、打闹、打牌、做危险游戏、私自走亲访友、私自下河、塘、池、库洗澡等，不得损坏、践踏、攀折群众庄稼和花草树木果实等。如违反上述规定者，后果由学生自负。
3、住校生在上学回家途中不许爬车、破坏设施设备、盗窃等。如违反上述规定者，后果由学生自负。
三、住校生校内生活安全
1、住校生必须严格遵守学校各项规章制度，严格遵守学校作息时间，有规律地生活、作息，文明活动。不打架、不骂人、不参与危险性活动，时刻注意安全。
2、周内住校生不能私自回家，确需回家，必须写请假条经班主任签字同意后交给晚自习辅导老师或值周领导方可离校。离校后安全由学生自己负责。
3、住校生平时不得擅自出校园，有特殊情况须经老师允许后方可出校门，并速去速回。老师准假，学生离校后，学生自己负责安全。
4、住校生必须在学校食堂就餐，注意饮食卫生，不吃生冷食品和不洁、霉变、劣质、过期及“三无”等食物，如私自外出就餐，买零食吃，造成食物中毒或其他伤害，责任学生自负。
5、用餐时不得追逐打闹、大声喧哗。取饭菜时应有序排队，相互礼让，防止烫伤。
6、学会照顾自己，根据天气冷暖添减衣服，若生病要及时报告老师，通知家长。
7、在早上起床后和课余时间的各种锻炼活动中，要注意安全，杜绝事故的发生。
8、讲究卫生，不乱丢脏物，不在寝室就餐、吃零食，不将脏物扔出窗外；讲究个人卫生，物品整洁。按时按要求打扫室内外卫生。
三、住校生宿舍区的安全
1、学生就寝由当天的值班老师每天检查就寝情况，了解生活情况，处理突发事件，维护就寝纪律，清点人数，做好记载。
2、离开寝室，寝室门要及时上锁，晚上就寝后要关好门窗，上课时间不得随意进入寝室，保管好个人贵重钱物，也可以交给老师代为保管，防止失窃。严禁乱翻乱拿别人东西。
3、严禁住校生私自离校，私自离校造成的后果由学生自负；如果住校生攀爬校门、围墙、栏杆，下河洗澡、摸鱼等造成人生伤害或其他后果由学生自负。
4、严禁住校生携带管制刀具、有伤害性的玩具（如：打火机、玩具枪、弹弓等）、易燃易爆、有毒有害的物品进入校园和寝室，如有违反，造成的伤害后果由学生自己负责。老师发现一律没收。
5、不准在寝室内打逛、追逐、蹿床、跑跳或做危险性游戏，如有违反造成的伤害及其他后果由学生自己负责。
6、不准在寝室内打手电筒或点蜡烛看书。
7、严禁带火种进寝室，不准在寝室内点燃蚊香，不准触摸带电设施及私拉乱接电线，如有违反造成的伤害及其他后果由学生自己负责。
8 、各寝室室长认真履行职责，管理好本寝室的人员，发现违纪行为及时报告老师。
9、严禁互串寝室、私换床位；未经允许，不准留宿他人。
10、爱护公物设施，损坏公物照价赔偿。
11、健全学校老师和家长联系制度，学生在学校违纪后，家长接到老师的电话或书面、口头通知后应及时到学校协助老师对其子女帮助教育。
12、住校生在住校期间违反住校纪律三次以下请家长到学校帮助教育，仍不改者取消其住校资格，家长自己解决其住宿问题。
本责任书壹式贰份，学校、家长各执壹份。有效时间为签字之日起到学期结束的在校期间。双方签字生效。
班主任（签字）： 家长或监护人（签字）：
住校学生（签字）：
2016年九月5日
申请住宿保证书
茲保譪敝子女 就讀賔校期間，因家居離校甚遠，或其他因素，必須住宿。於住宿期間保譪遵守住宿規定，愛惜公物，努力向寃，服從宿舍老師、教官、舍閘之教導，若有違規或破壞公物之情事，願意接受校規處分及賠償之裁泀。絕無異議！ 此致
培德工家寃務處
培德工家總務處
宿舍蘫老師
科 年級寃生
保譪於晚間１０點以後在宿舍能保持安靜，給宿舍一個寧靜的空間，否則願接受退宿之處分。
寃生家閘
中 萢 民 國 年 月 日
假期住校申请及保证书同学系渤海大学数理学院 班学生，现住 区 号楼 寝室，假期因 原因申请在校住宿。住宿时间为： 联系电话为 。
本人保证住宿期间严格遵守学校及公寓中心的一切规章制度，如果出现任何问题，责任自负。
申请人：
渤海大学数理学院
2016-1-
学生申请搬离宿舍安全保证书学生：_________ 性别：_________ 班级：_________
家长：_________ 联系电话：__________________
详细住址：___________________________
因________________________________________________原因，学生本人经家长同意，特申请搬离学生宿舍，现保证如下：
1.早上、中午、下午上下课，学生因病因事离、返校，节假日离、返校，家长保证按时接送学生并与校方做好交接。否则出现事故由学生和家长本人承担，校方概不负责。
2.保证在上下学路上，严格遵守国家法律法规，加强自身安全防范。并保证在外及上下学路上发生的一切行为及其后果(包括因个人原因产生的纠纷、人身安全、财产损失等)均由本人及家长负责，学校不承担任何责任。
3.保证严格遵守学校的相关作息时间，按时上下课，做到不旷课，不迟到，不早退。
4.学生经家长同意，自愿与住宿生一起上晚自习。
保证人：
学生(签名)：_________
家长(签名盖章)：_________
年 月 日
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