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函调证明材料信及其范文
函 调 证 明 材 料信
字第 号
中共********支部
***同志系我院 ***级本科生 。现因发展党员工作需要，特向贵单位函调该同志父母的如下情况，请予协助为感！
1.该同志父母的基本情况，有无政治历史问题；
2.该同志父母一贯的政治立场及现实表现；
3.该同志主要社会关系中有无因敌我性质问题被杀、关、管者。函调证明材料写好后请盖章，连同原件一并
转回，谢谢。
此致
敬礼！
年 月 日
回函地址：**********学生党总支收。邮政编码：******
函 调 回信 字第 号
*************学生党总支：
你学院关于***同志的入党函调证明材料已备齐，
共 页，望予查收。
单位盖章
年 月 日 范文一：
证明
中共XXXX总支部委员会：【入党外调函证明材料】
收到贵支部所发的“函调证明材料信”，很高兴我单位XXX同志之子XXX同学能成为贵支部的中共党员发展对象，现就XXX同学之父XXX的政治面貌、社会关系、现实表现等证明如下：【入党外调函证明材料】
XXX同学的父亲XXX，现年XX岁，高中学历，XXX单位XX职务。
XXX同志拥护中国共产党，坚持学习马列主义、******思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，自觉执行党的路线、方针、政策，政治立场坚定，在大是大非面前保持政治上的清醒与坚定。
该同志现实表现好，品行端正，无不良习气，为人忠厚老实，作风正派，有较强的组织纪律观念，工作兢兢业业，勤奋努力，无违规违纪行为。
该同志在“文革”期间，无政历问题；在“八九”政治风波期间，不参与动乱活动；对“**”等反动组织态度鲜明，立场坚定不参与。除此之外，也无其他问题。
综上所述，我们认为XXX同志的政治审查是合格的。
特此证明。 范文二：
证明
中共**支部委员会：
收到贵支部所发的“函调证明”通知，很高兴原我（单位、村）***同志能成为贵支部的建党对象，现对其父母亲的政治面貌、社会关系、现实表现等做证明如下：
父亲：***，现年*岁，（职业、学历）
母亲：***，现年*岁，（职业、学历）
1.政治面貌：
其父母亲均为思想健康、上进、务实的村民。
现主要家庭成员有：
称呼（姓名，职业）、称呼（姓名，职业）。
主要社会关系：
***（称呼），（单位、职业）；
***（称呼），（单位、职业）；
2.其父母现实表现非常好，均无不良习气，踏实肯干，积极响应（单位、村）委的号召，以（单
位、村）委的精神作为务实的动力，努力实现生活小康水平。在“文革”和1989年政治风波中也均
表现良好，均无不良记录。
3.在歪风“***”风靡社会，毒害我国人民时，其父母更是立场坚定，坚决唾弃“***”、积极参与
（单位、村）委打击“***”的行列，坚持（单位、村）委支部的正确指导与思想指导，是本 （单 位、村）的好（市、村、员工）民。
特此证明
中共xx村委会
二零零八年二月
函调证明材料信
中共××县××乡××村支部委员会：
×××同志系我××××××××。现因发展党员工作需
要，特向贵单位函调该同志主要家庭成员的如下情况，请予协助为感！
1.该同志主要家庭成员（父母及兄弟姐妹）的基本情况，
具体包括姓名、年龄、与本人的关系、政治面貌、现工作单位。
2.该同志主要家庭成员的表现情况、有无违纪违法行为、
有无参加迷信活动和反动组织。
函调证明材料写好后请盖章，连同原件一并转回，谢谢。 此致
敬礼！
中共×××大塘镇××支部委员会
二○××年××月××日
证 明
中共×××大塘镇×××支部委员会：
收到贵支部所发的“函调证明材料信”，很高兴原我××××同志能成为贵支部的发展对象，现就×××同志父母及弟弟的政治面貌、社会关系、现实表现等证明如下：
父亲：×××，现年53岁，高中学历，系××乡××村××队农民，群众；
母亲：×××，现年56岁，高中学历，系××乡××村××队农民，中共党员；
弟弟：×××，现年23岁，中专学历，现已移居××县××镇×××街，群众。
其家庭成员积极拥护中国共产党，坚持学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，自觉执行党的路线、方针、政策，政治立场坚定，在大是大非面前保持政治上的清醒与坚定。
该同志父母及弟弟现实表现好，品行端正，无不良习气，为人忠厚老实，作风正派，有较强的组织纪律观念，工作兢兢业业，勤奋努力，无违规违纪行为，不参与动乱活动，对“法轮功”等反动组织态度鲜明，立场坚定不参与。除此之外，也无其他问题。
综上所述，我们认为×××同志的政治审查是合格的。
特此证明
中共××县××乡××村支部委员会（印章）
二○××年××月××日
第1篇：入党外调证明材料
某党支部：
***同志是在我村出生并成长，该同志能成为贵支部的建党对象，现对其父母亲的政治面貌、社会关系、现实表现等做证明如下：
父亲：***，现年*岁，（职业、学历）母亲：***，现年*岁，（职业、学历）1、政治面貌：
其父母亲均为思想健康、上进、务实的村民。
现主要家庭成员有：
称呼（姓名，职业）、称呼（姓名，职业）。
主要社会关系：
***（称呼），（单位、职业）；***（称呼），（单位、职业）；2、其父母现实表现非常好，均无不良习气，踏实肯干，积极响应（单位、村）委的号召，以（单位、村）委的精神作为务实的动力，努力实现生活小康水平。在“文革”和1989年政治风波中也均表现良好，均无不良记录。
3、在歪风“***”风靡社会，毒害我国人民时，其父母更是立场坚定，坚决唾弃“***”、积极参与（单位、村）委打击“***”的行列，坚持（单位、村）委支部的正确指导与思想指导，是本（单位、村）的好（市、村、员工）民。
特此证明
中共————-村委会
_______年_______月_______日
第2篇：入党外调证明材料中共XXXXX委员会
发展新党员政审外调函：
同志列为党员发展培养对象，准备发展加入中国共-产-党。请贵处将该同志的（称谓如父、母等）（姓名）的现实表现、政治历史是否清楚，有无重大历史问题和参加其他社会组织的情况出具证明。
此致
敬礼
中共XXXXXX委员会
二OO年月日
2、政审外调函的重点是被调查人单位的回函。回函重点如下：
《中国共-产-党发展党员工作细则试行》要求，政治审查要形成综合性的政审材料。但对综合性政审材料的写法未作具体规定。从各地的实践看，写综合性政审材料一般应注意以下几点：一从方法上讲，要将同发展对象谈话的情况、查阅有关档案材料的情况、找有关单位和人员了解的情况、函调和外调的情况等进行综合，形成一份综合材料。二从内容上讲，要包括：①发展对象的基本情况；②发展对象对党的路线、方针、政策的态度；③发展对象的政治历史和在重大政治牛争中表现；④发展对象的直系亲属和与本人关系密切的主要社会关系的政治情况；⑤通过对以上情况的综合分析，提出是否影响发展对象入党的结论性意见。三从形式上讲，要有以下几点：①标题，如关于的综合性政审材料。②正文，要写清通过什么手段对发展对象进行了政审，政审的主要内容和结论。③落款，写清是谁负责形成的材料，如党支部党总支，还要写上经手人姓名。④日期，以公历计。四写综合性政审材料：一是要把通过不同方式得到的政治审查材料都综合进来，不能遗漏。二是要言简意赅，不能罗嗦。三是要准确明快，不能模棱两可，似是而非。
范文如下：
回函：
中共XX大学XX学院委员会：
你处发来的关于武太郎同志培养入党的外调函我处已收阅，现将武太郎同志亲属的基本情况介绍如下。
武太郎同志是我厂职工武大郎之子（女），武大郎同志自19XX年进入我厂工作以来一直拥护党的领导，坚决执行党的指示，思想上一直要求进步，向我处递交过入党申请书。未参与过在liu4事件等重大政治斗争，也未加入XX功等不法组织，历史清白。通过群众走访得知武太郎同志之母潘金莲系民-主党派成员，无任何复杂社会关系。
以上情况一切属实，我处对关于武太郎同志进行培养的的问题并无异议。
中共个XXXX厂委员会
XX年XX月XX日
第3篇：入党外调证明材料某党支部：
***同志是在我村出生并成长，该同志能成为贵支部的建党对象，现对其父母亲的政治面貌、社会关系、现实表现等做证明如下：
父亲：***，现年*岁，（职业、学历）母亲：***，现年*岁，（职业、学历）1、政治面貌：
其父母亲均为思想健康、上进、务实的村民。
现主要家庭成员有：
称呼（姓名，职业）、称呼（姓名，职业）。
主要社会关系：
***（称呼），（单位、职业）；***（称呼），（单位、职业）；2、其父母现实表现非常好，均无不良习气，踏实肯干，积极响应（单位、村）委的号召，以（单位、村）委的精神作为务实的动力，努力实现生活小康水平。在文革和1989年政治风波中也均表现良好，均无不良记录。
3、在歪风***风靡社会，毒害我国人民时，其父母更是立场坚定（
特此证明
中共——————-村委会
年月日
第4篇：入党外调函党委：
_______同志列为我公司党支部党员发展培养对象，准备发展加入中国共产党。请贵公司出具该同志的父亲（母亲）_______的现实表现、政治历史是否清楚，有无重大历史问题和参加其他社会组织的情况证明材料，并加盖公章后函复。
回函地址：广州市_______路_______号（广州市_______公司）
收信人：
此致
敬礼
广州市_______公司党支部
_______年_______月_______日
第5篇：入党外调函材料﹍﹍﹍﹍﹍党组织：
贵单位同志是我院印刷工程系同志的，为了搞好党的组织建设，认真负责地做好党的发展工作，按中组发（90）3号文要求，对入党积极分子必须进行全面政审。请贵处按以下内容提供同志的证明材料。
一、该同志的家庭成员、本人成分、年龄、文化程度、政治面貌等基本情况。
二、有无政治问题？结论如何？
三、在**中的表现？结论如何？
四、在反对圈圈功邪教组织中的表现。
五、其他需要说明的问题。
请贵处写好书面材料并加盖公章后连同调函复我处。为盼！
回函地址：安徽新闻出版职业技术学院印刷工程系党支部
邮政编码；230601
安徽新闻出版职业技术学院
印刷工程系党支部
二零零X年XX月XX日
第6篇：入党外调证明材料范文XX党支部：
XX同志系我处XX部门XX（职务），XX年XX月XX日出生，XX学历，政治面貌，坚决拥护党中央领导，在文革、八九春夏之交风波和**事件中能够和党中央保持一致，政治表现良好，无历史问题.
其父XX同志系XX单位XX部门XX（职务），XX年XX月XX日出生，XX学历，政治面貌，坚决拥护党中央领导，在文革、八九春夏之交风波和**事件中能够和党中央保持一致，政治表现良好，无历史问题.
其母XX同志系XX单位XX部门XX（职务），XX年XX月XX日出生，XX学历，政治面貌，坚决拥护党中央领导，在文革、八九春夏之交风波和**事件中能够和党中央保持一致，政治表现良好，无历史问题.
特此证明
XXX，女，汉族，……人，生于19**年*月*日；家庭出身农民，本人成分学生；文化程度本科；现为解放军电子技术学院电子商务学生。
该同志历史清白，无政治历史问题。1989年的政治风波期间尚未成年，故不予审查。拥护党的十一届三中全会以来的路线、方针、政策，积极参加揭批“xx”xx组织的活动，积极向党组织汇报思想，能同党中央在思想上、政治上、行动上保持了高度一致。
在学习上，该同志努力学习各门文化课，成绩在班中均名列前茅。担任某某职务，工作中踏实肯干，任劳任怨，带领同学共同为建设良好学风班风而努力，在班中培养了良好的学习和研讨气氛，同时也在学校组织的各项活动中，取得了一定的成绩。利用课余时间，积极组织同学学习有关党的方针政策和辉煌历史，并取得了较好的效果。
特此证明
XXX委员会XXX党支部
XXXX年XX月XX日
第2篇：入党政审材料范文中共XXXX总支部委员会：
收到贵支部所发的“函调证明材料信”，很高兴我单位XXX同志之子XXX同学能成为贵支部的中共-党员发展对象，现就XXX同学之父XXX的政治面貌、社会关系、现实表现等证明如下：
XXX同学的父亲XXX，现年XX岁，高中学历，XXX单位XX职务。
XXX同志拥护中国共-产-党，坚持学习马列主义、毛泽东思想、邓-小-平理论和“三个代表”重要思想，自觉执行党的路线、方针、政策，政治立场坚定，在大是大非面前保持政治上的清醒与坚定。
该同志现实表现好，品行端正，无不良习气，为人忠厚老实，作风正派，有较强的组织纪律观念，工作兢兢业业，勤奋努力，无违规违纪行为。
该同志在“文-革”期间，无政历问题;在“八-九”政治风波期间，不参与动-乱活动;对“**”等反动组织态度鲜明（
综上所述，我们认为XXX同志的政治审查是合格
中共******支部委员会：
收到贵支部所发的“函调证明”通知，很高兴原我(单位、村)***同志能成为贵支部的建党对象，现对其父母亲的政治面貌、社会关系、现实表现等做证明如下：
父亲：***，现年*岁，(职业、学历)
母亲：***，现年*岁，(职业、学历)
1、政治面貌：
其父母亲均为思想健康、上进、务实的村民。
现主要家庭成员有：
称呼(姓名，职业)、称呼(姓名，职业)。
主要社会关系：
***(称呼)，(单位、职业);
***(称呼)，(单位、职业);
2、其父母现实表现非常好，均无不良习气，踏实肯干，积极响应(单位、村)委的号召，以(单位、村)委的精神作为务实的动力，努力实现生活小康水平。在“文-革”和1989年政治风波中也均表现良好，均无不良记录。
3、在歪风“法-轮-功”危害社会，毒害我国人民时，其父母更是立场坚定，坚决唾弃“法-轮-功”、积极参与(单位、村)委打击“法-轮-功”的行动，坚持(单位、村)委支部的正确思想，是本(单位、村)的好(市、村、员工)民。
特此证明
第3篇：入党政审材料范文ＸＸ，男，汉族，1977年12月20日出生，原籍ＸＸ省ＸＸ县，家庭出身农民，本人成份学生，大专文化程度，1993年5月加入中国共产主义青年团，2015年7月毕业于xx大学法律专业(函授)，1999年12月参加工作，现任xx县老干局科员。
一、政审情况
根据组织审查和本人介绍的情况，该同志历史清白，其家庭主要成员和主要社会关系清楚，具体情况如下：
1、关于本人历史、家庭主要成员、主要社会关系情况。
该同志出生于农民家庭，初中时加入中国共青团，中专毕业后由组织分配到xx县五号渠乡政府参加工作，2015年8月借调到县委组织部工作，2015年12月由于工作需要调入xx县委老干局工作，工作后曾多次被评为优秀
公务员。该同志历史清白，没有参加任何反动组织。
其家庭主要成员和主要社会关系清楚。
2、关于“文化大革命”和1989年春夏之交的政治风波中的情况。
【入党外调函证明材料】
经审查，该同志“文革”结束后出生，1989年春夏之交的政治风波期间，该同志正在xx县四十里城子乡中心小学就读，没有问题。
二、组织培养、考察情况。
该同志于2001年1月向五号渠乡机关党支部递交了入党申请书后，工作积极主动，学习认真勤奋，能积极向党组织靠拢，思想进步很快。2015年5月被确定为入党积极分子,为了促使其早日成为一名合格的共产党员，五号渠乡党委曾于2002、2015年两次让他参加乡党委举办的入党积极分子培训班，2015年该同志调入县委老干局工作后，县委组织部联合党支部又让他参加了县机关工委举办的入党积极分子培训班培训学习，通过学习专门培训，该同志对党认识有了逐渐的加深。在培养考查看察过程中，组织上还有意识的给其交任务、压担子，在实际工作中锻炼和考验他，并指定专人负责杨刚同志的培养教育和考察。经过党组织的培养教育，该同志进一步明确了党的性质和宗旨，同时也端正了入党动机，该同志在工作学习中能以共产党员标准严格要求自己。
三、现实表现
该同志自调入县委老干局及借调到县委组织部工作以来，能坚持以“三个代表”重要思想和党的十六大、十六届三中、四中全会精神为指导，认真学习党的路线、方针、政策。作为一名年轻干部，平时能主动加强自身学习，积极参加组织部办公室组织的政治理论、业务知识的学习，并能做到学以致用。该同志政治上坚定，能与上级党委保持一致。
该同志工作积极性高，工作作风认真踏实，工作主动性强，在做好本职工作的同时，能及时按要求完成部领导交办的各项工作任务。个人素质好，有吃苦实干精神，平时能主动加班加点，对急难工作任务不讲客观条件，不推诿扯皮。根据组织部的安排。该同志主要负责组织部各阶段性学习活动的档案材料收集和信息、通讯协助工作，去年在组织部开展的深化和拓展“树组工干部形象”活动、创建基层满意的县直部门活动和求真务实大讨论活动中，能切实负起责任，认真做好档案材料诉收集整理工作，使几项工作顺利通过有关部门的考核验收，去年6月、11月，该同志在住村期间还参加了农村新型合作医疗宣传和第六届村民委员会换届选举指导工作。
该同志能注意以共产党员标准严格要求自己，争取早日加入党组织，能积极向党组织汇报思想，主动接受组织的教育帮助和考验。该同志生活俭朴，作风正派，团结同志好。
不足之处：政治理论方面还需进一步加强。
根据杨刚同志的申请和一贯表现，在广泛征求党内外群众意见的基础上，经过支部委员会充分酝酿和认真讨论，一致认为杨刚同志基本具备党员条件，决定提交支部大会讨论其能否被接收为预备党员。
中共xx委组织部联合党支部
200X年X月X日
第4篇：母亲政审材料Xx，Xx的母亲，生于Xx年Xx月Xx日，群众，Xx省Xx市Xx县村民，务农，无政治历史问题。
该同志能够认真贯彻执行党和国家的路线、方针、政策，政治立场坚定。“Xx”期间尚未成年，故不予审查。在198x年北京Xx期间及揭批“Xx”的斗争中，坚守工作岗位，态度明确，在思想上和行动上同党中央保持高度一致。该同志品行端正，为人忠厚老实，作风正派，有较强的组织纪律观念；工作兢兢业业，勤奋努力，有较强的组织能力和工作能力，有较高的群众威信。
特此证明
Xx委员会Xx党支部
XxX年Xx月Xx日
第5篇：政审材料XXX，XX的父亲，生于XX年XX月XX日，群众，XX柿X市XX县村民，务农，无政治历史问题。
XXX同志拥护党的路线、方针、政策，坚持四项基本原则。“文-革”期间尚未成年，故不予审查。在八-九年动-乱和暴-乱时期，该同志能保持清醒的头脑，立场坚定，旗帜鲜明的与组织保持一致。在与“法-轮-功”做斗争的活动中，该同志能坚持原则，抵制“法-轮-功”的侵蚀，没有参与练习“法-轮-功”及其非法组织，同党中央在思想上、政治上、行动上保持了高度一致。
特此证明
XXX委员会XXX党支部
XXXX年XX月XX日
第6篇：入党政审材料范文中共XXXX总支部委员会：
收到贵支部所发的“函调证明材料信”，很高兴我单位XXX同志之子XXX同学能成为贵支部的中共-党员发展对象，现就XXX同学之父XXX的政治面貌、社会关系、现实表现等证明如下：
XXX同学的父亲XXX，现年XX岁，高中学历，XXX单位XX职务。
XXX同志拥护中国共-产-党，坚持学习马列主义、******思想、邓-小-平理论和“三个代表”重要思想，自觉执行党的路线、方针、政策，政治立场坚定，在大是大非面前保持政治上的清醒与坚定。
该同志现实表现好，品行端正，无不良习气，为人忠厚老实，作风正派，有较强的组织纪律观念，工作兢兢业业，勤奋努力，无违规违纪行为。
该同志在“文-革”期间，无政历问题;在“ba九”政治风波期间，不参与动-乱活动;对“**”等反动组织态度鲜明，立场坚定不参与。除此之外，也无其他问题。
综上所述，我们认为XXX同志的政治审查是合格的。
特此证明。
**单位
XX年XX月XX日
贸促会：我单位因业务需要，特申请为下列文件办理国际商事证明，请予以办理为盼。1、2、3、我单位对外印章印模为：（盖章），文件使用该印章，特此证明。文件内容属实，其外文由（姓名、单位、职务）翻译，中、译文内容一致，由此产生的一切后果由我单位承担。单位公章年月日
第1篇：卫生许可证申请书范文
县食品卫生监督所：孙家桥中学系寄宿制学校，在校寄宿学生300多人。学校对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的学校食品卫生管理监督机构，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体检，身体健康，学校开办食堂完全符合卫生安全的标准。已于年9月办理了食品卫生许可证，此证有效期限已到，特申请换证，请办理为谢！
孙家桥中学
年9月20日
第2篇：卫生许可证申请申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
申请单位名称（字号）负责人（户主）地址职工总数（含临时）固定资产（万元）竣工验收认可书证号申请许可项目（生产经营方式）
经济性质法人及法人代表电话应体检、培训人数生产经营场所使用面积原卫生许可证证号
申报材料（编号、材料名称）
要求保密的材料：
卫生设施（名称及数量）
（以上由申请者填写）主管部门意见
收到申请日期受理申请日期体检培训人数
年月日年月日
收件人受理人发放合格证人数
初审意见：1、经书面审查和现场子审查，符合发证条件；2、应用NO.Y05—卫生许可证；3、可核准的许可项目。
（公章）
承办人：
审核人：
年月日
发证机关核准许可项目
发证机关章
核发人卫生许可证编号：Y05—3—2有效期至
年月日
第3篇：卫生许可证申请书申请单位
(公章公章)公章
申请日期
贵州省卫生厅制
填写说明
1、本书由申请者填写后交卫生监督机构。2、填写是要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、呈报申请书时，必须提交下列材料：⑴建设项目涉及卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。⑵设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。⑶基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。⑷卫生监督机构要求申报的其它材料。5、申请书一式二份。
申请单位（申请单位（人）保证书
本单位（填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、本单位（人）填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、卫生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假，生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假，承担一切法律责任。担一切法律责任。
法人签字年月日
申请单位单位负责人单位地址职工人数申请许可项目:申请许可项目
经济性质法人级法人代表电话
应体检人数
申报材料及卫生设施(申报单位填写申报材料及卫生设施申报单位填写)申报单位填写
现场卫生情况(申报单位填写卫生监督员现场审查现场卫生情况申报单位填写,卫生监督员现场审查申报单位填写卫生监督员现场审查)共同部分：一、共同部分：⑴健康证和培训合格证（）个，编号：⑵自身卫生管理组织和制度是否建立健全（）⑶消毒操作规程（）⑷消毒设施：专用消毒间（）专用消毒工具（）电子消毒柜箱（）消毒池（）个消毒桶盆（）个紫外线灭菌灯（）盏其它（）⑸消毒方式：物理高温（）药物（）其它（）⑹保洁设施：保洁柜、箱（）个其它（）⑺通风设施：自然通风（）中央空调（）换气扇（）台抽风机（）台⑻个人卫生设施：工作衣帽（）套其它（）更衣室（）⑼垃圾容器：脚踏式垃圾桶（）个其它有盖垃圾容器（）个公共场所：二、公共场所：⑴标志：禁烟标志（有、无）禁浴标志（有、无）专用理发工具及标志（有、无）脸、脚盆及标志（有、无）消毒间及标志（有、无）消毒工具及标志（有、无）消毒、清洗工具标识及分开（有、无）吸烟
室（有、无）一次性用品（毛巾、拖鞋）食品卫生：三、食品卫生：⑴经营场所半径25米以内是否有：公厕（）垃圾台、站、点（）污水坑（）⑵生产经营场所面积：加工场地面积（）㎡库房面积（）㎡营业场所面积（）㎡⑶生产用水：自来水（）井水（）其它（）⑷排水方式：明沟（）暗沟（）管道（）⑸防鼠设施：铁皮（）铁丝网（）灭鼠毒饵盒（）鼠夹（）其它（）⑹防蝇防尘设施：风幕机（）台诱灭蝇灯（）盏塑料门帘（）幅沙帘（）幅沙钊（）个玻璃柜台（）个其它（）⑺洗涤设施：水池（）个专用碗筷洗涤池（）⑻产品是否有自身检验机构（有、无）委托检验（）⑼售货工具：食品夹（）个专用筷子（）双其它（）⑽冷藏设施：冷库（）个冰箱（）个冰柜（）个其它（）收到申请书日期------年----月---日资料审查意见现场审查意见卫生行政审批许可项目
卫生监督员----------卫生监督员科负责人意见
卫生监督员________卫生监督员______________年____月___日______年____月___日局(所)领导审批意见
(公章公章)公章---------年-------月-----日年月日发证日期及编号_____年___月___日编号_____________
(签字)____年___月___日备注：
(签字)_____年___月___日
有效期限:------年---月--日年月日有效期限至-----年----月---年月
第4篇：卫生许可证申请书申请单位:申请日期：
（公章）
申请单位
联系电话
单位地址
邮政编码
法人代表
职工人数
单位负责人
应体检人数国有集体个体民营机关事业股份制外商独资中外合资中外合作固定资产（万元）使用面积（平方米）
经济性质
竣工验收认可书
生产经营范围和种类：
申报材料及保密要求编号材料名称
1、从业人员健康查体合格证明；2、从业人员卫生知识培训合格证明；3、房屋产权证明或租赁证明；4、法人或者法人代表资格证明；5、卫生管理组织及制度；6、基础卫生设施情况；7、设备布局及工艺流程图；8、市级卫生监督机构现场验收报告(市级卫生监督机构出具)；9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；（1）建设项目设计卫生审查认可书；（2）建设项目竣工卫生验收认可书；10、食品加工企业另需提供以下资料；□（1）企业标准（技术监督局备案）；检验证明；（3）市卫生行政机关认可的检验机构近期(三个月内)检验报告；（4）两个定型包装产品样品、标签及说明书；（5）其它材料：
页数
保密要求
（2）企业化验室情况（检验设备、检测项目、检验人员姓名、性别、年龄、学历情况）或委托
我（单位）保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。申请单位负责人（签字）：年月日
受理日期：年月日
法制审验科意见：
卫生监督人员：
转交法制审验科日期：年卫生监督机构意见：月日
转交所领导日期：年卫生行政部门意见：月日
转交卫生行政部门日期：年月日
转交审批服务中心窗口日期：年月日
证件编号：枣卫食字（有效期限：年月日至）第年月日
第5篇：卫生许可证申请书申请单位：申请日期：
XX宾馆XXXX年XX月XX日
中华人民共和国卫生部制填写说明
1、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定，未按申报要求申报的产品，将不予受理。4、申请书一式二份。
申请单位
XX宾馆XX湖南省XX市（州）XX县
经济性质
XXXX
单位负责人
法人及法人代表
单位
地址（街道）XX镇（乡）XX号
电话
XXX-XXXXXX
职工
人数
XX人XX（万元）湘卫公验字（XX）第XX号
应体检人数使用面积
XX人XXm无
固定资产（万元）竣工验收认可书号
原卫生许可证号
申请许可项目：宾馆、茶座、浴室、游泳馆；申报材料及要求：编号材料名称页数
（一）建设项目设计审查认可书；（二）《卫生许可证申请书》（可在
（四）所有从业人员健康合格证明和80%从业人员以上卫生知识培训合格证明；X页（五）主要卫生指标符合卫生要求的卫生检测报告；（六）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员设置情况；（七）卫生管理制度目录（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）；（八）省卫生监督机构出具的现场审查报告。所交资料均要求A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订。X页X页X页X页
卫生设施：1、更衣室；2、布草间；3、专用消毒间；4、清洗消毒设施；5、保洁设施；6、防鼠、防尘、防蝇措施；7、通风设施。
主管部门意见
收到申请书日期
经办监督员意见
（公章）年月日
卫生监督人员
年月日
卫生监督人员年月日
卫生监督机构审批许可项目
发证日期及编号
年编（公章）年月日有效期限年号
年月日
备注：