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办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
受委托人姓名: 性别:
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩,特授权委托 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托之日起至领取《出生医学证明》之日止
委托人签字: 受委托人签字:【重庆医科大学出生证明授权委托书】
年 月 日 年 月 日
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
受委托人姓名: 性别:
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩,特授权委托 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字: 受委托人签字:
年 月 日 年 月 日
办理出生医学证明授权委托书
委托人:张三 性别:女 出生年月:1985年3月8日 有效身份证件类别:身份证
有效身份证件号码:110229198503080625
联系电话:15212340000
受托人:李四 性别:男 出生年月:1985年4月2日 有效身份证件类别:身份证
有效身份证件号码:110229198504020628
联系电话:13812340000
与委托人关系:夫妻
委托人因不能亲自来厅___延庆县 医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人___李 四_____代理本人领取婴儿姓名为____李一_____的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名:张三 受托人签名:李四
年 月 日 年 月 日
注释:委托人——婴儿母亲姓名 受托人——婴儿父亲姓名
办理出生医学证明授权委托书 [篇2]委托人: 性别: 出生年月: 有效身份证件类别: 身份证
有效身份证件号码: 联系电话:
受托人: 性别: 出生年月: 有效身份证件类别: 身份证
有效身份证件号码: 联系电话: 与委托人关系:
委托人因不能亲自来 医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名: 受托人签名:
年 月 日 年 月 日
办理出生医学证明授权委托书 [篇3]委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
受委托人姓名: 性别:
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩,特授权委托 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字: 受委托人签字:
年 月 日 年 月
办理出生医学证明授权委托书 [篇4]委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别: 有效身份证件号码: 联系电话:
受托人姓名: 性别:
有效身份证件类别: 有效身份证件号码: 联系电话:
委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩,因不能亲自来 医院办理《出生医学证明》领取事宜,特授权委托 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字: 受托人签字: 年 月 日 年 月 日
办理出生医学证明授权委托书 [篇5]委托人: 性别: 出生年月: 有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
受托人: 性别: 出生年月: 有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
与委托人关系:
委托人因不能亲自来医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。【重庆医科大学出生证明授权委托书】
凡受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名: 受托人签名:
年 月 日 年 月 日
出生医学证明委托书范本
委托人: 性别: 出生年月: 年 月 日 有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
受托人: 性别: 出生年月: 年 月 日 有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
与委托人关系:
委托人因不能亲自来 办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人张延耿代理本人领取婴儿姓名为***的《出生医学证明》。
凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名: 受托人签名:
年 月 日 年 月 日
出生医学证明委托书范本 [篇2]申请人,姓名,性别,民族,出生年月,身证号,地址。
然后再写关系人,父母,等(同上)
特此证明
落款
年月日(盖章)
带身份证,户口本,相片,到公证处公证,即可。
填表及办理出生证明须知
1、填表要求:新生儿姓名一栏可空项其余项目均需如实填写不得空项。父、母亲姓名需与身份证明、住院病历上的姓名一致,否则不能办理出生证明。职业、单位可简写或写无。父、母双方户口地址需与户口本上(第一页)地址一致。婴儿户口随父、随母请画圈。
2;在您的孩子出生后20天之内务必办理出生证明,请提前起好并确定婴儿的名字。
3、需带证件如下:婴儿父、母双方的身份证原件(复印件及过期身份证均无效)、父母双方的户口本原件(集体户口和外地户口可带复印件)、生育服务证或结婚证(未婚者需婴儿父母写未婚申明),另需带上出院通知单。
4、根据国家相关法规规定证件不齐不能办理出生证明。
5、办理出生证明需婴儿父母亲自办理。如婴儿父母不能亲自办理,委托他人代办需写一份委托书,并带齐双方证件。(婴儿父母只来一位办理即可)。出生证明打印好后婴儿姓名不能更改。
出生医学证明委托书范本 [篇3]出生证明样本你可以到社区或村委会办理户籍证明,盖章后到街道或派出所盖章。到公证处公证即可。
证明: 申请人,姓名,性别,民族,出生年月,身证号,地址。
然后再写 关系人,父母,等(同上)
特此证明
落款
年月日 盖章
带身证,户口本,相片,到公证处公证,即可。
出生医学证明委托书范本 [篇4]委托人: 性别: 出生年月: 年 月 日
有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
受托人: 性别: 出生年月: 年 月 日
有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
与委托人关系:
委托人因不能亲自来 杭锦后旗河套医院 医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名: 受托人签名:
年 月 日 年 月 日
出生医学证明委托书范本 [篇5]委托人: 性别: 联系电话: 身份证编号: 住址:
被委托人: 性别: 联系电话: 身份证编号: 住址:
委托事项:本人委托 作为我的合法代理人,全权代表我办理婴儿《出生医学证明》相关事项,被委托人在办理婴儿《出生医学证明》过程中出具的相关证件均得到我允许,且合法有效;被委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人签名:
年 月 日
(注:“委托人”必须为婴儿母亲)
出生医学证明办理委托书
委托人(系孩子父亲):_________,性别:_________,出生年月_________,有效身份证件类别:_________,有效身份证件号码___________________________,联系电话________________。
委托人(系孩子母亲):_________,性别:_________,出生年月_________,有效身份证件类别:_________,有效身份证件号码___________________________,联系电话________________。 与委托人关系:_________
委托人因不能亲自来医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托________________代理本人领取_________的《出生医学证明》。凡由委托上在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。 委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人:_________
_____年____月____日
委托人:_________
_____年____月____日
受托人:_________
_____年____月____日
出生医学证明办理委托书 [篇2]委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
受委托人姓名: 性别:
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩,特授权委托 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律果,委托人均予以承认。委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字: 受委托人签字:
年 月 日 年 月
出生医学证明办理委托书 [篇3]委托人: 性别: 出生年月: 有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
受托人: 性别: 出生年月: 有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
与委托人关系:
委托人因不能亲自来 医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名: 受托人签名:
年 月 日 年 月 日
第1篇:劳动能力鉴定申请书范文
具申请人:工伤职工吴吉仁,男,现年59岁,系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因年10月22日在上班的劳动中不幸受伤,经巴中市人民医院诊断为:轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿;左眼(1)(2)(3)球钝锉伤;C3-C6椎间盘移位。年5月在重庆医科大学附属一院(4)诊断为:左侧臂丛神经损伤,左上肢肌力减退为III级。年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤(认定书及病情证明附后)工伤后至今,先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗,现仍留下以下后遗症:健忘症及身体感觉异常,主要表现为对(1)数字及人名健忘,不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;(2)颈椎活动受限;(3)、双上肢活动受限,不能上举、外展、后伸;(4)、右上肢持续性麻木,剧烈疼痛,肌力减退,不能负重。鉴于以上情况,本人已不能参加正常工作,且生活大部分不能自理,特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请,请求给予申请人劳动能力鉴定为盼!呈送巴中市劳动能力鉴定委会员
工伤职工:吴吉仁(电话:5788784)家属:袁长秀
清江中心卫生院法人:李家果(电话:13330617185)
二○○九年七月二十九日
第2篇:工伤职工姓名:工伤职工姓名:XXX;性别:男;年龄:35岁;籍贯:云南省丽江市;职业:吊车装卸工;身份证件号码:533222197512304911;家庭住址:云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号申请人名称:申请人名称:XXX申请人联系电话:申请人联系电话:用人单位名称及地址:用人单位名称及地址:工伤职工所在单位是否参加工伤保险:工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否工伤认定时间:工伤认定时间:年9月21日收到初次鉴定结论时间及等级:收到初次鉴定结论时间及等级:年7月26日,伤残玖级
申请再次鉴定的事实与理由年1月8日11时左右,申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中,因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后,申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。年9月21日,江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤,并出具丽工认【】552号工伤认定通知书。年7月9日,丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【】86号劳动能力鉴定审批通知,认定申请人伤情如下:1、左第2肋骨折,右第1肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液,胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为,丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【】86号劳动能力鉴定审批通知,未能全面鉴定申请人伤情,具体表现为:1、申请人肋骨五处受伤,但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因,申请人特提出重新鉴定申请。
此致云南省劳动能力鉴定委员会
申请人:
二一年八月三日
第3篇:深圳市劳动能力鉴定委员会:伤(患)者:身份证号码:受伤部位:个人社保号:现申请做:所在单位:鉴定。申请人签名:(或单位盖章)年月日
第一联社保
性别:
年龄:
受伤时间:
工伤认定书编号:
申请须知:1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□2、工伤认定书原件及复
部门
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、存根
与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供:①所属工伤部门介绍
信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定,需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□【重庆医科大学出生证明授权委托书】
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称:邮寄送达邮寄地址:被鉴定人:邮寄地址:注意事项:注意事项:申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,视为鉴定结论已送达。申请人签名:单位盖章:注意事项:注意事项:⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大厦4楼,深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。⑵逾期未领取的视为送达;⑶委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名:单位盖章:联系电话:联系电话:邮政编码:邮政编码:
□自行领取
□深圳市劳动能力鉴定申请书
深圳市劳动能力鉴定委员会:伤(患)者:身份证号码:受伤部位:个人社保号:现申请做:所在单位:鉴定。申请人签名:(或单位盖章)年月日
第二联申请
性别::
年龄:受伤时间:工伤认定书编号:
申请须知:
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□
2、工伤认定书原件及复印件
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供:①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定,需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称:邮寄送达邮寄地址:被鉴定人:邮寄地址:注意事项:注意事项:申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,视为鉴定结论已送达。申请人签名:单位盖章:注意
第4篇:伤(患)者:性别:年龄:
身份证号码:受伤时间:
受伤部位:工伤认定书编号:
个人社保号:所在单位:
现申请做:鉴定。
申请人签名:
(或单位盖章)
年月日
第5篇:xxx劳动能力鉴定委员会:
伤(患)者:性别:年龄:
身份证号码:受伤时间:
受伤部位:工伤认定书编号:
个人社保号:所在单位:
现申请做:鉴定。
申请人签名:(或单位盖章)
年月日
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