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会诊制度
一、凡遇疑难、危重病例，需要他科协助诊治的，应及时申请会诊。
二、会诊包括科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院级会诊、外请专家会诊、多学科联合会诊。
（一）科内会诊：由经治医师提出，科主任召集本科有关人员参加。
（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，经治医师填写会诊记录单。常规会诊应在24小时内完成，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
（三）急诊会诊必须在10分钟内到达，携带必备的器械，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，确因抢救病人不能完成会诊任务的，应即刻向上级医师或科主任报告并通知总值班。
（四）院级会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室科主任主持，医务科派人参加。
院级会诊流程：
1、会诊前：经治医师将病历资料准备完善，医务科收到申请后，组织各相关科室专家参加会诊。
2、会诊时：医务科工作人员负责协调会诊，被邀请专家准时参加会诊。申请会诊的科室主任主持会诊，经治医师汇报病历，提出提请会诊需要解决的诊疗问题，上级医师补充；被邀请的专家到病房查看病人，询问病史，仔细查体后进行集体讨论，提出会诊意见，经治医师详细记录，最后由主持人总结发言。
3、会诊后：经治医师书写会诊记录，并将专家会诊提出的诊疗方案和执行情况记录在病程记录中。
（五）外请专家会诊：遇本院不能解决的疑难病例、危重病例或本院无相应学科，或者患者及其家属要求外院会诊的，可邀请外院专家会诊。
外请专家会诊流程：
由科主任提出，经医务科同意，并与有关专家和单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科室科主任主持。申请会诊科室按要求填写《外请专家申请表》和《外请专家会诊反馈表》，报医务科备案。
（六）多学科联合会诊：对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，应实施多学科联合会诊，为患者制定最佳的住院诊疗计划。恶性肿瘤患者的多学科联合会诊应有肿瘤内科医师和临床药师参加。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床
药师通过病例讨论确定。多学科联合会诊流程参照院级会诊。
三、应邀参加会诊的医师应本着对患者高度负责的态度全力配合，认真阅读病历，仔细查体，积极提供有助于诊断和治疗的意见和建议。
四、各科室要安排好值班工作，确保按规定的时限完成会诊任务。常规会诊应派主治医师以上人员前往会诊，急会诊在工作时间内派主治医师以上人员会诊，非工作时间先由一线值班医师会诊，根据患者情况必要时请二线医师及时前往会诊，协助处理，完成会诊任务。院级会诊应派科主任或诊疗小组组长参加。
五、单人单科常规会诊和急会诊时，邀请会诊科室的经治或值班医师应陪同会诊，详细介绍病情。
六、按《病历书写基本规范》完成与会诊有关的医疗文书的书写。单人单科会诊时会诊记录单另页书写，分别由申请医师和会诊医师书写。多学科联合会诊时，由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记录，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。
七、医务科负责检查会诊制度落实情况，将院内会诊制度纳入医疗质量考核体系中，并与科室奖金挂钩。
危重患者抢救制度
一、抢救工作应由诊疗组长、主治医师或经治（值班）医师组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
二、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作常规，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷发生。
三、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。
四、医护人员要密切合作，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，严格执行口头医嘱制度与流程。
五、因抢救过程中未能及时书写抢救记录的，医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
六、各种抢救药物、输液输血的安瓿、空袋等用完后要集中放置，以便查对，经医护双
方核对记录后方可弃去。
七、抢救车的物品和药品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。
八、危重病人下病危医嘱时，病危通知书一式三份，病人家属签字后，一份交病人家属，一份入病历，一份报医务科。特殊病情突变的危重病人，应及时电话报医务科或医院总值班。
九、危重患者抢救过程要按照要求记录在病历和《危重患者抢救记录本》内。
死亡病例讨论制度
一、凡死亡病例均应进行病例讨论，一般病例在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。
二、讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，科室医护人员和有关人员参加，必要时邀请医务科及医患办人员参加。
三、讨论中应由经治医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），上级医师（主治医师、副主任医师或主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施及诊治过程中存在的问题进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。
四、讨论记录应详实记录在病历和《死亡病例讨论记录本》中。
疑难病例讨论制度
一、对确诊困难或疗效不确切病例应及时进行疑难病例讨论。
二、讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，本科室有关医护人员参加，必要时邀请相关科室专家参加。
三、对不能解决的疑难病例，报医务科，组织院级疑难病例讨论，必要时请上级医院的专家会诊。
四、疑难病例讨论由主治医师提出，经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经治医师负责记录和登记。
五、讨论情况应详实记录在病历和《疑难病例讨论记录本》内。
会诊制度
一、门诊、急诊会诊实施细则
（一）门诊会诊细则
1．首诊医师应在以下情形请其他科医师对患者进行会诊
（1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊；
（2）首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑患者非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。
2．会诊前，首诊医师应做好以下工作
（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的；
（2）必要的辅助检查；
（3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合；
（4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊；
（5）患者为慢诊 ，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊；
（6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回；
（7）患者为急危重患者，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交给相关专科医师。
3．会诊医师应做好以下工作：
（1）详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗；
（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊；
（3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；
（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。
4．门诊多科会诊
（1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊；
（2）门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合；
（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。
（二）急诊科会诊细则
1.急诊患者出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊：
（1） 经过问病史、查体初步排除本专科疾病；
（2） 依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病；
（3） 患者合并其它专科情况，需要综合治疗；
（4） 患者病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；
（5） 危重患者抢救需多学科医师共同完成的情形。
2.首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：
（1） 依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；
（2） 为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据；
（3） 视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎、骨折简单固定、建立输血输液通路、心肺复苏等；
（4） 视当时患者的综合情况，可将患者送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊；
（5） 向患者或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。
3.会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：
（1） 到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在5-10分钟内到场；
（2） 综合首诊医师的病情介绍、患者或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置：
1） 病情较轻的可留急诊用药观察；
2） 病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗；
3） 病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复
苏等；
（3） 出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题：
1） 不能确定诊断；
2） 会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转。
二、病房会诊细则
（一）科内会诊（疑难病例讨论）细则
1．科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好记录。
2．会诊病例的提出：
（1）带组主治医师或主治医师以上医师提出；
（2）组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；
（3）组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好；
（4）外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。
3．会诊前准备：
（1）主治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，并将各种化验检查单附于病历中；
（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；
（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。
4．会诊中：
（1）主治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题；
（2）副主任医师以上医师补充诊治情况；
（3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，
与患者或家属沟通，进一步收集信息，详细查体， 查体过程中注意保
护患者的隐私；
（4）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中的形式，首先是各级医
师发表自己的意见，然后其他组医师发表意见，最后，主持人总结分析，
补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案；
（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师
学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。
5．会诊后：
（1）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况；
（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论，特
殊检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施；
（3）及时执行会诊确定的诊疗方案；
（4）会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况；
（5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。
（二）科间会诊（疑难病例讨论）细则
1．会诊的提出：
（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊；
（2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析；
（3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是：
1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；
2）患者病情较轻，生命体征平稳。
（4）急会诊的条件：
1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；
2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；
3）危重症患者抢救，需要他科协助。
2．会诊前准备：
（1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中；
（2）与患者或家属沟通，取得理解与配合。
3．会诊到达时限：
（1）普通会诊：当天完成，最晚不超过24小时；
（2）急会诊：医院为每个科室配备1部会诊移动电话，由当班会诊医师持有，自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。
4．对会诊医师的要求：
（1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师；
（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题；
（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责（周六、周日除外）。
5．会诊进行：
（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；
（2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。
6．会诊后：
经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，经治医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。
（三）全院会诊（疑难病例讨论）细则
1．会诊提出：
（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治；
（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务部；会诊申请单内容包括：
1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题；
2）拟会诊时间；
3）拟请会诊人员；
4）科室主任签字。
（3）医务部负责通知相关会诊医师。
2．会诊前准备：
（1）向患者及家属告知，取得理解与配合；
（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全；
3．会诊进行：
（1）医务部主任或科长委托人到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师；
（2）提请会诊的科室主任主持会诊，经治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上医师做补充。
（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；
（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；
（5）科室主任总结发言。
4．会诊后：
（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅签字；
（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；
（3）主治医师或以上医师向患者或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。
（四）院际会诊细则
第1篇：会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。
一、科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，（副）主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
二、科间会诊
1、门诊会诊
根据病情，若需要他科或专业会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或专业会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。
2、病房会诊
院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任（急症例外），会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。
被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。
申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。
3、急诊会诊
急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。
4、院内大会诊
疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时分管副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
5、院外会诊
本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科批准。由医务科或相关科室与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或分管副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。
需转外院会诊者，经本科室主任审签，送医务科登记，报分管副院长审批。
6、外出会诊
外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位（医务科）介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。
7、会诊时应注意的问题。
申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。
切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。
任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
第2篇：会诊制度
（一）院内科间会诊
1、会诊的提出：会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。申请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。特殊病人经科主任（或主任医师）同意并签宇，可以特邀会诊医师。
2、会诊时间要求：一般会诊48小时内完成，如需特殊检查的轻病人，可预约时间到专科检查。院区内急会诊必须在10分钟内到位，（院址分散的酌情适当放宽时限）抢救须随请随到，危重病人可以电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。【会诊制度、】
3、会诊医师的资格认定：由有执业资质的总住院医师（二线）或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任（或主任医师）同意并签字。院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师及时完成会诊。
4、会诊医师职责：详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。会诊记录包括会诊意见和建议，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。会诊时须有甲请科室医师陪同、介绍病情。
5、会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗责任由转入科室负贡。因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医疗行政主管部门协调解决。
（二）院际间会诊制度
1、疑难病例或特殊病例需请院际间会诊时，经病房副主任医师以上医师同意，写好病人的病历摘要和会诊目的，确定请求会诊医院的相关专业（或会诊医师），报医务处，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间，会诊时需有科主任或受委托的副主任医师以上职称的医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。【会诊制度、】
2、院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并提供病历摘要。会诊由科室主任（或副主任）主持。主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。
第3篇：会诊制度
一、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
二、科间会诊：是指医院各科室因医疗需要而要求某一个科室给予的会诊。
1、由经治医师提出，上级医师同意，并填写会诊单，本医疗组主治及以上医师审查签字。应邀医师必须为主治医师以上人员，一般会诊在两天内完成，并写会诊记录。
2、会诊医师不能确诊或遇到不能处理的问题，应主动请本科上级医师再次会诊。请会诊科室医师认为会诊未能确诊时，也可主动提出再次请会诊医师的上级医师会诊。
3、同一科室会诊同一病人两次以上仍不能解决诊疗问题，原则上应由科室正副科主任会诊，并不得再收取会诊费。
4、超过5个专业及两次本专业会诊未能解决问题时及时申请全院会诊。
5、医务处有权指定有关会诊医师，被指定的会诊医师，应以抢救患者为第一原则，不得以任何理由予以拒绝。
三、急诊会诊：被邀请的人员必须随请随到。急救时应在接到邀请会诊的通知（电话）楼内5分钟内，楼间10分钟内到达急救现场。会诊时，申请医师必须在场配合会诊抢救工作。
四、全院会诊：是指由科室根据病情需要或患者与家属自己提出的要求医院组织相关科室参加的集体会诊。
1、需要全院会诊的病例，原则上先由全科讨论，如仍不能确定诊断或治疗时，可向医务处提出申请。申请时应填写患者基本病情、会诊理由、要求解决的问题及所邀请的会诊科室，经科主任审查签字后上报医务处，医务处同意，确定会诊时间，再由医务处具体组织相关人员参加，会诊一般由科主任主持，医务处主管人员参加。
2、参加会诊医师必须是副主任医师及以上人员。
五、派出会诊：请会诊的医院必须持盖有该院医务处公章的介绍信、会诊单与医务处联系，并办理会诊手续。医务处根据会诊要求，通知科主任安排会诊医师。如果请会诊的医院点名会诊，科主任尽可能安排被点名医师前去会诊。派出急会诊应告知总值班或值班的院级领导。任何医师不允许私自外出会诊。违章者，发生任何意外，由外出应诊医师本人承担。
六、外请专家会诊：凡因患者病情需要邀请外地医疗机构的专家会诊或手术，严格依照《医师外出会诊管理暂行规定》和《外国医师来华短期行医暂行管理办法》的规定办理科室应提前三天写出正式书面申请单，包括会诊或手术病人病历摘要、拟邀请医师姓名、会诊或手术时间等内容，递交医务处（急会诊须征得医务处或主管院长同意）。经审批同意后，由医务处向拟邀请专家医师所在医院医务处递交申请单，并通知手术室，无医务处通知手术室将不予安排手术。（具体规定详见《宁夏医学院附属医院外国医师来院行医管理规定》及《宁夏医学院附属医院关于邀请外地专家会诊或手术的管理规定（试行）修订》）
七、会诊费管理：会诊费依照当时物价标准收取。由请会诊科室以会诊费记入患者住院帐单，并向被请会诊医师出具会诊凭据。会诊医师持会诊凭据每月底由科室统一登记造册并将原始凭据一起交到质控办，质控办将会诊费从请会诊的科室的支出中扣除。月底统一结算，将会诊费发给会诊医师本人。
八、会诊人员应认真负责，切忌敷衍了事，严禁迟到、缺席。
第4篇：乡镇卫生院会诊制度
一、目的
为了使患者得到及时、准确的诊断和治疗，特制定会诊制度。
二、定义
会诊的流程标准。会诊包括：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、院外会诊、赴外院会诊。
三、职责
1、医务部主任负责制定和修订会诊制度。
2、医疗科室医师负责执行会诊制度。
3、医疗科室主任负责监督和检查本科室会诊制度的执行。
门 诊 会 诊 制 度
1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2.患者病情较为复杂，但不属于急诊者，经本科室主治医师以上人员检查认为需其他科室会诊的，先由本科室做必要的检查处理，并在门诊诊疗手册上写明拟请会诊的科室及会诊目的。
3.患者病情复杂属于急诊者，被邀的人员必须在15分钟内到位，对涉及多科会诊，由门诊部统一安排。
4.持有其他医疗单位要求会诊介绍信者，门诊医师接诊后，应认真检查，在转诊单上详细写明诊断意见和治疗建议。
5.对于复诊三次仍不能确诊者，接诊医师必须请上级医师会诊，否则，延误病情、引起纠纷追究接诊医师责任。
会 诊 制 度
1.凡遇疑难病例，不能及时确诊和准确治疗处理者，应及时申请会诊。
2.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
3.科间会诊：由经治医师提出，科主任同意，填写会诊单、写明会诊目的、科主任签字后送出；应邀会诊科室医师要在当天完成会诊，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
4.急诊会诊：被邀人员必须随请随到，不得以任何理由或借口延误会诊。
5.院内会诊：对危重或疑难病例、重大手术等需进行院内会诊，由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，并通知有关人员参加。一般由申请科室科主任主持，医务科派人参加。
6.院外会诊：本院不能解决的疑难病例，需邀请院外会诊，由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院指派副主任医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室科主任主持，医务科长或主管院长参加，必要时可携带病历陪同病员到院外会诊，或将病历资料寄发有关单位进行书面会诊。
7.凡集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要全面检查，集思广益，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
8.会诊病人需转科治疗者，应及时安排转科。对复杂性多科性疑难病历，有关科室应协商配合，协同诊治处理。
医疗会诊管理制度
（一）院内会诊制度
1.院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。
2.应邀科室街道会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24小时（假节日在48小时内）完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。
3.邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊查患者，并按照规定书写会诊意见。
4.各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。【会诊制度、】
（二）邀请院外会诊制度
1.各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医疗组向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会展申请单报医务部批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应真的其近亲属或监护人同意。
2.会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请
医师的专业技术及任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务部解冻会诊申请单后加盖医务部公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。街道对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。
3.有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请
（1）会诊邀请超出我愿诊疗科目或者我院不具备相关资质的；
（2）我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；
（3）会诊超出被邀请医师执业范围的；
（4）各级卫生行政部门规定的其他情形。
4.会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行。
5.邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持和，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作。
6.会诊结束后，医务部和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。
（三）应邀外出会诊制度
1.医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务部会商相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正想业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。
2.接受会诊邀请或者不能排除会诊医师时，医务部应及时通知邀请医疗机构。
3.医务部决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。
4.医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得谋取其他不正当利益。
5.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发此案邀请医疗机构的技术力量、设备、设施和条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治田间的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务部做好相关准备。
6.医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。必要时我院协助处理。
7.医师在会诊结束反回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务部，并将《外出会诊通知回执》交回医务部。
8.班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务部负责人根据上述原则处理。
（四）会诊管理制度
1.我院会诊管理由医务部负责。
2.医务部应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师
的考核工作结合。
3.医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规定、常规，由医务部记入医师考核档案，清洁严重呢的依法严肃处理。
4.会诊收入纳入医院财务部统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。
5.医师和接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。
第1篇：会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。
一、科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，（副）主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
二、科间会诊
1、门诊会诊
根据病情，若需要他科或专业会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或专业会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。
2、病房会诊
院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任（急症例外），会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。
被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。
申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。
3、急诊会诊
急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。
4、院内大会诊
疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时分管副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
5、院外会诊
本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科批准。由医务科或相关科室与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或分管副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。
需转外院会诊者，经本科室主任审签，送医务科登记，报分管副院长审批。
6、外出会诊
外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位（医务科）介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。
7、会诊时应注意的问题。
申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。
切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。
任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
第2篇：会诊制度（一）院内科间会诊
1、会诊的提出：会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。申请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。特殊病人经科主任（或主任医师）同意并签宇，可以特邀会诊医师。
2、会诊时间要求：一般会诊48小时内完成，如需特殊检查的轻病人，可预约时间到专科检查。院区内急会诊必须在10分钟内到位，（院址分散的酌情适当放宽时限）抢救须随请随到，危重病人可以电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。
3、会诊医师的资格认定：由有执业资质的总住院医师（二线）或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任（或主任医师）同意并签字。院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师及时完成会诊。
4、会诊医师职责：详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。会诊记录包括会诊意见和建议，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。会诊时须有甲请科室医师陪同、介绍病情。
5、会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗责任由转入科室负贡。因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医疗行政主管部门协调解决。
（二）院际间会诊制度
1、疑难病例或特殊病例需请院际间会诊时，经病房副主任医师以上医师同意，写好病人的病历摘要和会诊目的，确定请求会诊医院的相关专业（或会诊医师），报医务处，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间，会诊时需有科主任或受委托的副主任医师以上职称的医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。
2、院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并提供病历摘要。会诊由科室主任（或副主任）主持。主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。
第3篇：会诊制度一、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
二、科间会诊：是指医院各科室因医疗需要而要求某一个科室给予的会诊。
1、由经治医师提出，上级医师同意，并填写会诊单，本医疗组主治及以上医师审查签字。应邀医师必须为主治医师以上人员，一般会诊在两天内完成，并写会诊记录。
2、会诊医师不能确诊或遇到不能处理的问题，应主动请本科上级医师再次会诊。请会诊科室医师认为会诊未能确诊时，也可主动提出再次请会诊医师的上级医师会诊。
3、同一科室会诊同一病人两次以上仍不能解决诊疗问题，原则上应由科室正副科主任会诊，并不得再收取会诊费。
4、超过5个专业及两次本专业会诊未能解决问题时及时申请全院会诊。
5、医务处有权指定有关会诊医师，被指定的会诊医师，应以抢救患者为第一原则，不得以任何理由予以拒绝。
三、急诊会诊：被邀请的人员必须随请随到。急救时应在接到邀请会诊的通知（电话）楼内5分钟内，楼间10分钟内到达急救现场。会诊时，申请医师必须在场配合会诊抢救工作。
四、全院会诊：是指由科室根据病情需要或患者与家属自己提出的要求医院组织相关科室参加的集体会诊。
1、需要全院会诊的病例，原则上先由全科讨论，如仍不能确定诊断或治疗时，可向医务处提出申请。申请时应填写患者基本病情、会诊理由、要求解决的问题及所邀请的会诊科室，经科主任审查签字后上报医务处，医务处同意，确定会诊时间，再由医务处具体组织相关人员参加，会诊一般由科主任主持，医务处主管人员参加。
2、参加会诊医师必须是副主任医师及以上人员。
五、派出会诊：请会诊的医院必须持盖有该院医务处公章的介绍信、会诊单与医务处联系，并办理会诊手续。医务处根据会诊要求，通知科主任安排会诊医师。如果请会诊的医院点名会诊，科主任尽可能安排被点名医师前去会诊。派出急会诊应告知总值班或值班的院级领导。任何医师不允许私自外出会诊。违章者，发生任何意外，由外出应诊医师本人承担。
六、外请专家会诊：凡因患者病情需要邀请外地医疗机构的专家会诊或手术，严格依照《医师外出会诊管理暂行规定》和《外国医师来华短期行医暂行管理办法》的规定办理科室应提前三天写出正式书面申请单，包括会诊或手术病人病历摘要、拟邀请医师姓名、会诊或手术时间等内容，递交医务处（急会诊须征得医务处或主管院长同意）。经审批同意后，由医务处向拟邀请专家医师所在医院医务处递交申请单，并通知手术室，无医务处通知手术室将不予安排手术。（具体规定详见《宁夏医学院附属医院外国医师来院行医管理规定》及《宁夏医学院附属医院关于邀请外地专家会诊或手术的管理规定（试行）修订》）
七、会诊费管理：会诊费依照当时物价标准收取。由请会诊科室以会诊费记入患者住院帐单，并向被请会诊医师出具会诊凭据。会诊医师持会诊凭据每月底由科室统一登记造册并将原始凭据一起交到质控办，质控办将会诊费从请会诊的科室的支出中扣除。月底统一结算，将会诊费发给会诊医师本人。
八、会诊人员应认真负责，切忌敷衍了事，严禁迟到、缺席。
第4篇：乡镇卫生院会诊制度一、目的
为了使患者得到及时、准确的诊断和治疗，特制定会诊制度。
二、定义
会诊的流程标准。会诊包括：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、院外会诊、赴外院会诊。
三、职责
1、医务部主任负责制定和修订会诊制度。
2、医疗科室医师负责执行会诊制度。
3、医疗科室主任负责监督和检查本科室会诊制度的执行。
4、医务部主任负责监督和检查全院会诊制度的执行。
5、院长负责监督和检查医务部主任会诊制度的执行。
四。程序
1、会诊对象
急诊、门诊、住院的疑难病例、危重病例、特殊病例和三日未确诊病例。
2、会诊人员资格
原则上会诊人员由主治医师以上资格人员担任，紧急情况下除外。
3、会诊申请
（1）科内会诊申请
由主管医师向科主任提出口头会诊申请，科主任批准后执行。
（2）科间会诊申请
由主管医师提出，填写书面会诊单，主治医师以上资格医生审核签字，送达被邀请的科室执行。
（3）急诊会诊申请
由主管医师提出，填写书面会诊单，并在申请单上注明“急”字，立即送达被邀请科室执行。病情特别紧急可在会诊单上注明“特急”，立即送达被邀请科室执行，或用电话邀请先执行，后补写书面会诊单。
（4）院内会诊申请
由科主任提出，填写书面会诊单，科主任签字后，上报医务部或总值班批准。由临床部或总值班通知受邀请科室后执行。
（5）院外会诊申请
由科主任提出，填写书面会诊单，科主任签字后，上报医务部批准。
医务部负责与有关医院联系，发出邀请函；紧急情况时，可由医务部派人派车前往；必要时也可由申请会诊科主任携带病历，陪同患者到外院会诊；也可将电子病历资料，网上转发有关医院，进行远程会诊。
（6）赴院外会诊或手术申请
由院外医院邀请，填写院外会诊邀请函，医务部审核后，上报院长审批。
4、会诊人员
（1）科内会诊人员
由本科室主任主持和召集，科室内有关医务人员参加。
（2）科间会诊人员
由本科室主任主持，被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊情况除外。
（3）急诊会诊人员
被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊情况除外。
（4）院内会诊人员
由医务部主任主持，应由被邀请科室主任或专家担任，医务部确定会诊时间及组织相关人员参加。
（5）院外会诊人员
由医疗院长主持，应由市级以上三级甲等医院科主任或专家担任。
（6）赴院外会诊或手术人员
由我院科主任或专家担任，在不影响本院工作的前提下前往。
5、会诊时间
（1）科内会诊时间
由本科主任根据情况自行按排。
（2）科间会诊
在接到会诊单2小时内完成，如需专科会诊的病情较轻的患者，可由医护人员带领到专科会诊。
（3）急诊会诊
必须在接到书面申请单后10分钟到达会诊科室，病情特别紧急会诊必须在接到书面申请单或电话后10分钟到达会诊科室（），不得延误。
（4）院内会诊
在接到书面申请单后12个小时内完成。
（5）院外会诊
应有临床部与院外受邀请单位协商后确定时间。
（6）赴院外会诊或手术时间
应由临床部确定。
6、会诊记录
所有会诊均由主管医生填写会诊申请单，汇报病情。受邀会诊医生会诊完毕后，要在会诊患者病历中详实记录会诊记录，会诊记录上要有会诊医生的手写签名，并归档到病案中。
第1篇：医疗质量管理委员会工作计划
一、目标
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织;
设立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理组织、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶三级医师负责制及查房制度
⑷医嘱制度
⑸会诊制度
⑹值班及交班制度
⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑻医疗纠纷、事故报告制度
⑼传染病登记及报告制度
⑽首诊负责负责制
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医务科上报业务工作月报表。
（2）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
第2篇：医疗质量管理委员会工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、 强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、 病床使用率≥92%
2、 平均住院日≤14天
3、 入院三日确诊率≥90%
4、 术前平均住院日≤3
5、 入出院诊断符合率≥95%
6、 住院危重病人抢救成功率≥85%
7、 手术前后诊断符合率≥90%
8、 临床与病理诊断符合率≥90%
9、 三基考核合格率＝100%（80/100分）
10、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11、 甲级病案率≥90%，无丙级病历
12、 医疗设备，仪器完好率≥90%
13、 急救仪器，药物完好率＝100%
14、 抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
15、 手术250台
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
每月检查重点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，
3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度
1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、 患者术前病情的评估的重点范围
3、 手术风险评估
4、 术前准备
5、 临床诊断、实施手术方式
6、 明确是否需要分次完成手术等。
7、 检查病历记录情况
8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。
7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等
12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
第3篇：医疗质量管理委员会工作计划20XX年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和延续改进。现将20XX年的工作计划以下：
一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相干规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床利用管理的相干规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。
检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理赏罚办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、年度考核、劳动聘请等挂钩，与干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
二、强化医疗质量管理，积极争创“三乙”医院
1．组织召开专题会议认真学习《浙江省综合医院等级评审标准》，根据评审标准要求，果断把医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。
2．依照医疗质量延续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的题目进行反馈总结。
3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现题目及时反馈，奖罚措施落实到科室。
4．完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。
5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。
6．与各科室签订创建“三乙”医院工作责任状，具体落实科主任、三级医生及一、二医生的具体工作职责，争取创建工作美满成功。
三、强化对人材的培养，提升医技水平
1．依照与长海医院协作内容，落实具体工作。邀请长海医院的专家定期来院检查、坐诊，展开讲座，同时提拔青年骨干进行脱产培训。2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：继续落实12小时留院制、展开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。
3．再次完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。
四、努力营建学习氛围，不断进步科研水平
1．抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步全院医生业务素质。
2．积极鼓励各科室申报科研项目，有目的邀请上级医院专家指导授课。争取20XX年市级科研立项6-7项，省级立项有“零”的突破，催促已立项项目及时结题；鼓励医学论文发表，落实相应嘉奖措施，加大对一级杂志论文发表的嘉奖金额；鼓励相干学科专家积极申报省级继教项目2-3项。
3．突出重点，加强学科建设的管理。从本县群众需要动身结合医院实际，医院已确定骨科、脑外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。对这些科室医院将给予政策上的倾斜，请协作医院如长海医院等上级医院技术上给予大力扶持，争取部份学科水平早日挤进省级先进行列。
五、及时总结交换管理经验，制定整改措施
每季度由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的题目，交换质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨题目，总结工作。
第4篇：医疗质量管理委员会工作计划20XX年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以《医院管理评价指南20XX版》、《20XX年度患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20XX医院管理年活动实施方案》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。
一、加强学科和学科群建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平
卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》、《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》，今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。
加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。
二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化
在20XX年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。
各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。
三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度
认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。
还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。
认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。
四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查
卫生部20XX年发布了一批疾病的诊疗规范，今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。
五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路
在20XX年及20XX年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。
六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循
以《医院管理评价指南》、《20XX医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。
以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。
七、加强医疗安全管理，认真实施《20XX患者安全目标与策略》，提倡和实施患者参与医疗安全理念
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。
加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。
2015年个人工作计划
新的一年即将开始，回首2015年度我自己的工作存在太多不足的地方，新的一年，新的要求，在2015年这个充满期望的年度里，我一定不辜负领导的信任，职工的期望，脚踏实地按以下计划努力做好自己分管的工作。
医疗方面：
按目前卫生院的发展趋势，医疗依然是我院的重点工作之一。发展医疗、注重医疗安全必须抓在实处，首先，注重医院的核心制度学习，每人必须都掌握核心制度内容，并予以落实到位，加强首问负责制度的具体实施。每月实事求是开展三基学习，改掉以往流于形式的作风。制定三基学习计划、把与医疗相关的法律法规等也纳入课程中，制定课程表，授课人以电子投影的方式授课，课后认真检查笔记。每两月对所学的内容进行测试，并制定相应的奖惩制度。每月定期开展医疗质量管理活动，将活动小组分医疗、护理、院感三个小组，各小组分别对所涉及的科室、人员进行相应的检查及考核。并严格按章办事，觉不讲情面，该罚就罚。平时加强护理人员管理，注重三基理论及实践操作。每月对护理人员进行三基考试，并制定相应的奖惩制度。在5月12日左右开展一次全院护理人员三基操作大比武。加强病房管理，严格执行查房制度，会诊制度，对在院病人宣教到位，杜绝挂床病人，在新的一年里，实行病房与门诊医生分开值班，确保医疗安全。每周选出在我院住院出院的，有一定代表性的病人进行家庭随访，并做好记录。配合公共卫生团队进行相关活动。注重礼仪学习，努力提高医护人员的服务能力，通过早会或者安排相关人员听课，学习等方式，提高我院职工的服务意识，让他们学到相关的服务技巧。加强药房及收费处的管理，因为他们是窗口科室，他们的形象直接影响我院的形象。注重化验室及影像科的管理，健全两科室的基本制度并落实执行到位。
安全生产方面：
实行人员、科室、院级三级管理制度，对安全隐患定期按三级管理进行排查并做好相关记录。对查出的安全隐患及时整改，以确保安全生产。定期对灭火器等消防器材进行维护，在规定时间内对灭火器更换。在用电高峰期及时整改电线线路，杜绝火灾隐患。检查各科室抢救药品的效期，(
合作医疗方面：
严格按照区合作医疗办公室下达的各种文件精神执行各项医疗活动，确保我院的合作医疗运行不违规。对病人诊治严格按照五合理进行，对门诊处方每张金额严格控制，杜绝挂床住院。确保门诊经费不超标，住院病人经费各项率都在正常范围内。积极参加合管办组织的相关会议，及时做好对老百姓的宣传及解释工作。
计划生育方面：
严格掌握我院育龄妇女及男职工家属的生育动态，做好季度妇检工作。及时宣传国家生育政策。
信访方面：
通过和职工谈心交流等方式杜绝上访告状现象，组织开展离退休人员，离岗村医体检、茶话会等活动，密切关注他们的思想动态，防治上访行为发生。加强医护，防保所等相关人员的服务态度，减少患者投诉。
第1篇：卫生部医疗核心制度
卫生部医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。
1、严格实行首科首诊医师负责制，接诊医师应做到热情接待病人，认真询问病史，详细进行体格检查，病历记录完整，不推委病人。
2、对急危重病人，如诊断不清又不能转诊，应及时就地进行抢救，如遇特殊情况应请示上级医师或医务科。
3、首诊医师接诊病人牵涉到他科情况者需请有关科会诊，并有详细记录，涉及到多科疾病要请示上级医师或医务科。
4、对急危病人收治入院，首诊医师应随同值班护士一起将病人送入病房，以防发生意外。
5、首诊医师连续三次未能确诊或治疗无效及危重病人应及时请上级医师复诊、签字，如遇下班，应向接班医师交代病情。
6、根据医院有关规定，结合具体病情分别为：
（1）颌面部眉弓以上外伤者，归属脑外科。
（2）颌面部眉弓以下外伤者，分别归属眼科、耳鼻喉科、口腔科。
（3）其他部位外伤者属外科。
（4）药物中毒者归属内科。
（5）自缢病人，根据病情归属外科或耳鼻喉科。
（6）触电、溺水病人归属内科。
抢救病人争分夺秒，各科必须团结协作。
医生查房制度
1、住院医生每天上午查房一次，根据病人情况，开好医嘱，作好各种小治疗，下午重点巡视病人，整理病历，做好病情记录，晚间应巡视病房一次，做到当天的事当天做完。上级医生查房时要做好准备，并报告病历。
2、科主任对本区病人的诊治全面负责，主治医生协助科主任搞好医疗质量的管理。
3、科主任每周大查房，检查医疗护理质量，解决疑难问题，指导下级医生工作。
4、各级医生对危重、大手术前后及特殊检查的病人应随时巡视、掌握病情变化，遇有疑难问题应及时报告科主任。
5、急诊科查房时间每日三次（早中晚各一次），各当班医生对查房中了解到的情况及时写好交班报告，并向下班医生床边交班。
病例讨论制度
1、疑难病例讨论：入院7-10天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论。由科主任或具有副主任医师以上职称医师主持，经治医师必须做好记录。
2、术前讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医生主持，全科医生、麻醉医生、护士长及有关人员参加，订出手术方案，研究术中可能发生的情况，术后观察、护理要求等，讨论情况记入病历。并报请医务科或者院长批准。
3、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死亡后一周内讨论；尸检病例，待病理检查报告后进行，由科主任主持，大科室主任、医护有关人员参加，认真总结经验教训，必要时，请医务科派人参加讨论并将讨论情况记入病历，并认真填写《死亡病例讨论摘要》后和病例一道存档。
4、死亡病案的归档：凡死亡病案，由统计室当天收办归档手续，次日送回科室，由负责医生或经治医生书写借条，经讨论后，一周内归还病案室，否则按违规记载处理。
5、临床病例（临床病理）讨论：
（1）各科应选择适当的在院或出院（或死亡）的病例，每月举行一次临床病例（临床病理）讨论会。
（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。如临床科室与病理联合举行时，称“临床病理讨论会”。
（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关资料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
（4）开会时由主治科的主任或副主任医师以上职称医师主持，负责介绍及解答有关病情，诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告），会议结束时主持人作总结。
（5）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
6、讨论会由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科参加，讨论情况记入病历和记录本中。
会诊制度
1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，一般在24小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。科间会诊，原则上由专科高年资医师承担，进修医师和无资质医师不能独立执行会诊。
3、急诊会诊：被邀人员随请随到。
4、科内会诊：7天不能确诊的，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5、院内会诊：10天不能确诊的，由科主任提出。经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历。陪同病员到院外会诊。也可收集病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。
7科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
8、病情需要申请医技科室急诊检查者，主管医师填写申请单需经上级医师签名后送出，非急诊病例或病情需要者，一般不作急诊申请和床边检查。
9、门诊必须执行首诊科室、医师负责制。连续三次未能确诊者、危重病人应及时请上级医师复诊签字，涉及两个或多个科室，一时不能确诊者，应由挂号第一科和第一个接诊医师负责，确诊后方能转入另一科。
10、凡遇疑难门诊病例，应本着先科内、后科外，先院内、后院外的原则分别办妥会诊手续进行会诊。必要时门诊办公室可以出面组织会诊，协商责成科室收入院。
附：转诊制度
1、转院病种：对结核病（开放型）、麻疯病等特殊病种，因病房条件和病人管理问题，有关科室可提出转院申请。
2、转院程序：由经治医师提出，科内讨论或科主任审核，门诊病人经门办、住院病人经医务科或主管院长批准后方可转院，任何个人或科室不得自行决定转院，不得借故推诿病人，更不得为谋取私利向兄弟
医院介绍病人。
3、对危急、重病人转院时，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院途中应有医务人员陪同。
4、病人如需要专科治疗，须经转入科同意，转出科写转科记录，并通知住院处。
5、兼有两种疾病或不易判断是哪种疾病时，应按主要疾病（或原收治科）确定收治科室，严防互相推委，延误治疗。
急诊抢救制度
1、抢救室设备要齐全，制度要严格，做到随时投入急救工作，在抢救当中需要各有关科室支持时，必须及时、积极地给予支持；病人需要转入病房时，要及时收容，严禁推拖，抢救科室有呼救权和转诊权。
2、一切急救用品施行“四定制度”（定数量、定地点、定人管理、定期检查、消毒及维修）各类仪器要保证性能良好、避免抢救时出现故障，抢救室物品一律不外借，值班护士要接班交班，并作记录。
3、参加抢救的医护人员要严肃认真，紧张而有序地工作，由主要的医师和护士长组织抢救，必要时科主任或院领导组织有关科室共同进行抢救，各级人员应听从指挥，既要明确分工，又要密切合作。
4、参加抢救人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽，非参加抢救的人员，未经负责人允许，不得进入抢救室。
5、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请求上级迅速予以解决。一切抢救工作要求作好记录，要准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。
6、医护密切配合，完成自己所担负的任务，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，如药、药量、给药途径和时间等，护士要复述一遍避免有误，并及时记录于病历上补开处方。
7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。
8、病人经抢救后，如病情不允许搬动者，应留在抢救室继续观察与治疗，确定专人看护或经常巡视。
9、对已住院治疗的急诊病人要定期进行追踪随访。
10、抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充并保持整齐清洁。
11、不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。
病历书写制度
1、病历记录应用钢笔书写，语句要简练、通顺；病史要准确、真实；字迹要清楚、整洁，不得删改、剪贴、倒填，医生应签全名。
2、门诊病历封面的一般项目要求由患者本人或近亲属填写，医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。
3、住院病历的书写要求：
（1）新入院病人的病历在24小时内完成，并由本院执业医师书写入院录。对于实习、进修生书写的病历，带教老师应在72小时内完成修改任务。对急症、危重病人要及时书写入院录，情况许可时，随时完成病历。
（2）病历书写应包括一般项目、主诉、现病史、个人生活史（女性应包括月经、生育史），家族史、体格检查、辅助检查、病历小结、初步诊断、治疗处理意见等。
（3）实习医生或进修医生书写的病历由带教医生审查并用红墨水笔作必要的修改、补充，并签名。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改过多应重抄。
（4）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
（5）病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。新入院病人三天内每天一次病程记录；第三天的记录要反应上级医生查房意见和三日诊断。凡施行特殊处理的要记明施行方法和时间。病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可3天一次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。住院满30天的病人应书写阶段小结。
（6）上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。主治医师查房记录要求每周两次。主任医师或副主任医师以上医师查记录要求每周一次。
（7）科间会诊由会诊医师填写会诊意见单并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。
（8）手术病人的术前小结、术前讨论、手术同意书、手术记录等，均应详细填写。
（9）医生轮换时，应书写交、接班记录。
（10）凡决定转科或转院必须书写记录，转科记录由经管医生书写；转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。
（11）出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。
（12）各种知情同意书（包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等）均应在医疗活动前完成。
医生值班、交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。
2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7、值班医师不得脱离工作岗位，如因抢救病员而未得到休息时，科主任可根据情况给予适当补休。
8、每日晨，值班医师应将值班中病房情况在晨会交待，重点病员向主治或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
9、急诊值班人员（含药房、检验、放射、记账等）必须坚守岗位，随时应诊急诊病人，以保证临床医疗工作的顺利进行。如离开须标明去向；值班医师应搞好交接班，特殊病人重点交班，观察室病人床边交接；接班医师未到位，交班医师不得擅自离岗；遇有疑难病人，要在上级医师指导下处理。
10、各科不得安排尚未取得执业医师资格的医务人员单独上岗。
查对制度
（一）医嘱查对制度
1、上午转抄医嘱后，须经2-3人查对。
2、查对医嘱者均应在查对登记本簿上登记签全名。
3、临时医嘱应记录执行时间，签全名。若有疑问的医嘱，必须询问清楚后，方可执行。
4、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行；保留用过的空瓶，经俩人核对后，再弃去。
5、整理医嘱后，必须经第二人查对后执行。
6、护士长每周应总查对医嘱2-3次。
（二）服药、注射、输液，处置查对制度
1、服药、注射、输液，处置前必须严格三查七对；三查：备药处置前查；备药处置中查；备药处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
2、备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿针剂有无裂隙，有效期及批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、摆药后，必须经第二人核对后方可执行。药卡上写药品、剂量、用法。
4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药、毒药、精神药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
5、发药或注射时如，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。
（三）输血查对制度
1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血‘查血袋有否破损。
2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血的报告有无凝集。
3、输血前交叉配血报告要经两人核对无误后，方可执行，执行完毕，报告单应贴在病历上。
4、输血完毕，应保留血袋，以备必要时送验。
（四）饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，抄写饮食单并填写饮食通知单后查对床号、姓名、饮食种类是否相符（普食除外），将饮食通知交配餐员，护士与配餐员均应在饮食单上签全名。
2、发饮食前，查对饮食单上与饮食种类是否相符。
3、开饭前，在病人床头再次核对。
（五）手术室查对制度
1、术前准备时，接手术病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、病历及X线片等。
2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等；
3、准备体位和消毒皮肤前。再次核对手术通知单、病历、X光片、诊断报告单等，防止手术错误；
4、查无菌包的消毒日期是否全符要求，包内器械是否齐全；
5、手术台上一切用物均应点数，由洗手护士与巡回护士对点，无洗手护士时，由医生与巡回护士对点，并记录备查。
6、凡体腔或深部组织手术，不允许用小纱块，一定要用尾巾，同时必须清点数目并登记，待术毕，数目相符才弃之。
7、凡体腔或深部组织手术，关腹或缝合前，须经洗手护士、巡回护士两人核对用物，用时术者清理腹腔完毕后，方能关腹或缝合切口。
8、凡属于手术清点范围内的物品，未经巡回护士许可，不得随意拿出手术间。术中增减物品，应当时作详细记录。
9、术中急救用药，应将用过安瓿、血袋保留以备查对，手术后再丢弃。
10、关完体腔，再次清点手术中所有物品，在记录本上签名。
11、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理特检单送检。
（六）供应室查对制度
1、准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，各种器械包必须经护士二人查对无误后方可包装灭菌，并标明器械包的名称、打包者姓名、消毒日期。
2、发无菌物品者，应认真清点品名、数量、物品灭菌日期。
3、定期清点过期包及灭菌物品，及时处理重新灭菌。
4、回收物品时，要查对数量、质量、清洁处理状况，若发现物品短少、损坏，则按赔偿制度处理。
5、灭菌时查温度、压力、时间；灭菌后查灭菌效果指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。
分级护理制度
（一）特别护理
1、病情依据
（1）病情危重，随时需要抢救的病人；
（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植；
（3）各种严重外伤，如大面积烧伤等；
2、护理要求
（1）设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救；
（2）制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。
（3）认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。
（二）一级护理
1、病情依据
（1）病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者；
（2）各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者；
（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿；
2、护理要求
（1）严格卧床休息，解决生活上的各种需要；
（2）注意心理护理；
（3）严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划；观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。
（4）加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。
（5）加强营养，鼓励病人进食。
（三）二级护理
1、病情依据
（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者；
（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者；
（3）一般手术后或轻型先兆子痫等。
2、护理要求
（1）卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起；
（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次；
（3）加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症；
（4）给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
（四）三级护理
1、病情依据
（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等；
（2）各种疾病术后恢复期或即将出院的病人；
（3）可以下床活动，生活可以自理者。
2、护理要求
（1）按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况；
（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次；
（3）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；
（4）进行卫生宣教。
手术分级管理制度
一、医师分级
1、住院医师：取得执业医师资格后的医师。
2、主治医师：取得主治医师资格后的医师。
3、正、副主任医师：取得相应资格后的医师。
二、手术分级；手术根据复杂程度分为：
1、一级手术：普通常见的基本手术。
2、二级手术：中等手术。
3、三级手术：疑难重症大手术。
4、四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。
三、各级医师参加手术的范围
医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。
四、手术批准权限：决定手术治疗方式、参加人员及具体分工
1、一、二、三级择期手术由科主任批准。
2、急诊手术由二线班批准。
3、四级手术由医务科及主管院长批准。
第2篇：医疗核心制度一、基本要求
（一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。
（二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、中性笔，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。
（三）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
（四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（五）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过合法执业的上级医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由院、科两级根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，
（六）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
（七）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（八）病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断。其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
（九）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门（急）诊病历书写要求及内容
（十）门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（十一）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（十二）门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（十三）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（十四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
（十五）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
三、住院病历书写要求及内容
（十六）住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
（十七）住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
（十八）入院记录的要求及内容：
1、患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
2、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
3、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
4、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
5、个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
6、体格检查应当按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
7、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
8、辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
10、书写入院记录的医师签名。
（十九）再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
（二十）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
（二十一）患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
（二十二）病程记录是指继住院志之后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及其理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
（二十三）病程记录的要求及内容：
1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
3、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录（应另立专页书写）。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
5、交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
6、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
9、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录（专页）。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
10、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
11、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录（应另立专页书写）。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
12、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止日期、麻醉医师签名等。
13、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。
14、手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
15、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（二十四）手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
（二十五）特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
（二十六）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（二十七）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十八）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
（二十九）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当立即核实并补记医嘱。
（三十）辅助检查报告单是指患者住院期间所做检验、检查结果的记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章等。
（三十一）体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括：患者姓名、科室、病床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。
（三十二）护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。
第3篇：十三项医疗核心制度一、首诊负责制度
（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
（四）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（六）、查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
三、疑难病例讨论制度
（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
（四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度
（一）、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
（二）、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
（三）、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
（四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
（五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
（六）、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
五、危重患者抢救制度
（一）、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
（二）、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。
（三）、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
（四）、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记（
（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
六、手术分级管理制度
（一）、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：
1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；
3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；
4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（二）、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
（三）、各级医师手术范围
1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
（四）、术审批权限
1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（1）手术可能导致毁容或致残的；
（2）同一患者因并发症需再次手术的；
（3）高风险手术；
（4）本单位新开展的手术；
（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；
（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；
（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
七、术前讨论制度
（一）、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
（二）、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
（三）、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
（四）、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
八、查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度——六、查对制度）确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
七、放射线科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
九、医生交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。
五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
十、新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。
三、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
十一、病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
十二、病历书写规范
1、统一用蓝黑墨水，要求内容客观、真实、准确、及时、完整。
2、使用规范的汉字；数字用阿拉伯数字；药名可用中文、拉丁、英文书写；度量衡单位采用国家法定计量单位。
3、病历书写不能删改、剪贴、挖补，个别错字可以用同样的笔墨双线划在错别字上；上级医师修改一律用红色墨水笔，签署修改的日期和全名。每页修改3处以上需要重新书写。
4、普通病人24小时以内完成入院病历、危重病人6小时以内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成。
5、病程记录一般1次/2～3天，入院及术后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情变化随时记录，慢性病人可以1次/周，阶段小节1次/月。
6、入院前3天有三级医师查房记录：新入院的普通病人48小时以内有主治医师以上查房并记录，72小时以内有副主任医师以上查房并记录。
7、手术前有主治医师以上查房记录或讨论记录。
8、疑难危重病人有讨论记录，重大手术有术前讨论记录。
9、专科病人要有转入、转出记录，并及时完成。
10、落实签字制度：凡是需行手术、输血等特殊检查、特殊治疗的，需签写知情同意书。
11、凡诊疗操作，术前术后有操作人员的记录。
12、辅助检查报告单24小时以内要贴回病历，张贴单的楣栏要填写完整。
十三、临床用血审核制度
1、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
2、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液。
3、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。
4、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库（急症例外）。
5、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。
6、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。
7、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。
8、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。
9、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。
10、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。
11、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。
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