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保险理赔发展篇一
《保险理赔的相关知识发展与协调》
公
司诉 讼
理由
是什么？
保险理赔的相关知识
目录
什么是保险理赔
保险理赔的方式
保险理赔程序
保险理赔的原则
保险理赔的时效
申请保险理赔需要的资料
保险理赔依据
保险理赔（Insurance Claims）
什么是保险理赔
理赔是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作。
《保险法》第 22 、 23 条规定，保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。
保险理赔的方式
保险公司在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式：赔偿和给付。
赔偿与财产保险对应，指保险公司根据保险财产出险时的受损情况，在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的，即它只对实际损失的部分进行赔偿，最多与受损财产的价值相当，而永远不会多于其价值。
而人身保险是以人的生命或身体作为保险标的的，因人的生命和身体是不能用金钱衡量的，所以，人身保险出险而使生命或身体所受到的损害，是不能用金钱赔偿的了的。故在出险时，保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。
保险理赔程序
1、立案查验
保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现场查验，了解损失情况及原因，查对保险单，登记立案。
2、审核证明和资料
保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事故发生的地点是否在承保范围内等。
3、核定保险责任
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核
后，应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。
4、履行赔付义务
保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人按照法定程序履行赔偿或者给付保险金的义务后，保险理赔就告结束。如果保险人未及时履行赔偿或者给付保险金义务的，就构成一种违约行为，按照规定应当承担相应的责任，即“除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”，这里的赔偿损失，是指保险人应当支付的保险金的利息损失。为了保证保险人依法履行赔付义务，同时保护被保险人或者受益人的合法权益，明确规定，任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
保险理赔的原则
重合同，守信用。保险合同所规定的权利和义务关系，受法律保护，因此，寿险公司必须重合同、守信用，正确维护保户的权益。
坚持实事求是。在处理赔案过程中，要实事求是地进行处理，根据具体情况，正确确定保险责任、给付标准、给付金额。
主动，迅速，准确，合理。要让保户感觉到保得放心，赔得心服。
保险理赔的时效
保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。人寿保险的索赔时效一般为 5 年；其他保险的索赔时效一般为 2 年。
索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后，投保人、保险人或受益人首先要立即止险报案，然后提出索赔请求。
申请保险理赔需要的资料
索赔时应提供的单证主要包括：保险单或保险凭证的正本、已缴纳保险费的凭证、有关能证明保险
标的或当事人身份的原始文本、索赔清单、出险检验证明、其他根据保险合同规定应当提供的文件。 其中出险检验证明经常涉及的有：
因发生火灾而索赔的，应提供公安消防部门出具的证明文件。由于保险范围内的火灾具有特定性质──失去控制的异常性燃烧造成经济损失的才为火灾。短时间的明火，不救自灭的，因烘、烤、烫、烙而造成焦糊变质损失的，电机、电器设备因使用过度、超电压、碰线、弧花、走电、自身发热所造成其本身损毁的，均不属火灾。所以，公安消防部门的证明文件应当说明此灾害是火灾。
因发生暴风、暴雨、雷击、雪灾、雹灾而索赔的，应由气象部门出具证明。在保险领域内，构成保险人承担保险责任的这些灾害，应当达到一定的严重程度。例如，暴风要达到 17.2 米／秒以上的风速，暴雨则应当是降水量在每小时 16mm 以上， 12 小时 30mm 以上， 24 小时 50mm 以上。
因发生爆炸事故而索赔的，一般应由劳动部门出具证明文件。因发生盗窃案件而索赔的，应由公安机关出具证明。该证明文件应当证明盗窃发生的时间、地点、失窃财产的种类和数额等。 因陆路交通事故而索赔的，应当由陆路公安交通管理部门出具证明材料，证明陆路交通事故发生的地点、时间及其损害后果。如果涉及第三者伤亡的，还要提供医药费发票、伤残证明和补贴费用收据等。如果涉及第三者的财产损失或本车所载货物损失的，则应当提供财产损失清单、发票及支出其他费用的发票或单据等。 因被保险人的人身伤残、死亡而索赔的，应由医院出具死亡证明或伤残证明。若死亡的，还须提供户籍所在地派出所出具的销户证明。如果被保险人依保险合同要求保险人给付医疗、医药费用时，还须向保险人提供有关部门的事故证明，医院的治疗诊断证明及医疗、医药费用原始凭证。
保险理赔依据
理赔是保险公司履行合同义务的行为，它的依据是保险合同及保险相关法律、同业规定和国际惯例 , 其他任何理由或解释均不能作为理赔的依据。
保险理赔是指保险人依据海上保险合同或有关法律法规的规定，受理被保险人提出的海上保险赔偿请
求，进行查勘、定损、理算和实行赔偿的业务活动，是保险法律制度中十分重要的一环，是保险人履行其义务的主要形式。为了使被保险人尽快获得经济补偿，保险人应积极主动地作好理赔工作。理赔遵循以海上保
险合同为依据、遵守国际惯例和有关国际公约、及时和合理作出赔偿的原则。海上保险的理赔一般是从接受出险通知开始，经过查勘、检验或委托检验、核实案情、理算赔偿金额和支付赔偿六个阶段。根据我国《海商法》规定，“保险事故发生后，保险人向被保险人支付保险赔偿前，可以要求被保险人提供与确认保险事故性质和损失程度有关的证明和资料。”
保险理赔的方式
保险公司在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式：赔偿和给付。
赔偿与财产保险对应，指保险公司根据保险财产出险时的受损情况，在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的，即它只对实际损失的部分进行赔偿，最多与受损财产的价值相当，而永远不会多于其价值。
而人身保险是以人的生命或身体作为保险标的，因人的生命和身体是不能用金钱衡量的，所以，人身保险出险而使生命或身体所受到的损害，是不能用金钱赔偿的了的。故在出险时，保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。
保险理赔程序
1、立案查验
保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现场查验，了解损失情况及原 保险理赔稽核
[2]因，查对保险单，登记立案。
2、审核证明和资料
保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事故发生的地点是否在承保范围内等。
3、核定保险责任
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核
后，应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。
保险理赔发展篇二
《我国保险业理赔现状及发展建议》
我国保险业理赔现状及发展建议
1．当前保险市场发展及保险理赔服务现状
新中国成立60多年来，随着我国经济社会的快速发展，保险业的行业面貌和服务经济社会的能力发生了深刻变化。与新中国成立初期相比，保险行业由小到大，从一个基础薄弱、可有可无的行业逐步发展成为关系国计民生的重要行业；保险市场由封闭走向开放，逐步成为全球最重要的新兴保险市场之一，保险业经历了质的飞跃。这其中有成功的经验，也有失误的教训。总体而言，我国保险业作为金融业的一大支柱，虽然经过自1980年恢复保险业以来的高速发展，但由于其底子薄，基础差，与银行、证券等行业相比，仍然显得“势单力薄”。在制度建设、行业监管以及社会影响等方面，存在诸多的不足。保险理赔服务也长期受社会公众贬驳，保险“理赔难” 一直是保险行业发展乃至社会的痛疾之一。
1.1保险机构发展现状
从1949年中国人民保险公司的建立、到1959年停办国内业务、1964年部分城市恢复、1967年再次全面停办国内业务。在计划经济体制下，我国的保险业经历了艰难的发展历程，直至改革开放，保险业迎来了发展的春天。保险机构的数量持续增加。1986年，新疆建设兵团保险公司成立；1988年和1991年，平安、太平洋等股份制保险公司相继成立；2006年突破百家达107家，至2010年底已达到117家保险公司，其中寿险公司60家，财险公司52家，养老保险公司5家。但是在保险机构快速增长的同时，却没有改变国内保险市场一家独大的寡头垄断局面。多年以来，中国人民保险集团公司、平安保险集团公司、太平洋保险集团公司等几家大公司分割了国内市场80%以上的业务。寡头竞争的局面不利于小公司的成长，而卖方市场也同样有损消费者的利益，使得我国投保人所缴纳的保费费率远远高于发达国家。
1.2保费规模发展现状
建国初期，我国保险业务种类不多，保费收入较少，但从保险业恢复经营20多年来我国的保费增长速度一直远远高于同期GDP的增长速度，保费收入年
均增长超过20％，是国民经济中发展最快的行业之一。2009年全国保费收入首次突破万亿达11137.3亿元，2010年全国保费收入达14527.97亿元，相比1980年增长3000多倍，预计2015年全国保险行业实现保费总收入将突破3.6万亿元，这个数字足以让很多行业相形见绌。
表: 2002-2009年中国保费收入情况
但一系列的数据只能表示我国已经是保险大国而还不是保险强国。至2010年，我国保险深度为3.7％，不到世界平均水平的1/2，保险密度约为165美元，仅为世界平均水平的1/5，与发达国家平均水平相比仍相差甚远；同时，我国保险赔偿占灾害损失比例不到5%，而全球平均水平超过30%。
1.3保险人才供需状况
产业的发展需要有人才的支持，保险业发展20多年来吸收了一大批从业人员。据统计，2010年保险公司在岗人数达到150余万人，他们为活跃市场、促进保险业的发展起到了积极的作用。从量的方面看，由于保险业的迅猛发展，行业对人才的需求旺盛，人才总量不足仍为其发展的一大桎梏。从总体看，保险业人才供需比仅达到1：4仍相对匮乏，各公司互相挖墙脚的现象十分普遍，很多保险从业人员集体跳槽，人才流动无序的状况仍十分严重；从质的方面看，我国保险业从业人员素质普遍不高，高层次人才比例偏低；从人才结构看，保险理赔、保费投资及保险精算等方面的人才十分缺乏。同时，保险业从业人员也集中在东部市场较为发达的省市地区，而急需拓展保险市场的内陆省份则人才稀少，这些都不利于我国保险业的健康发展。
1.4当前保险理赔服务模式
1.4.1自主理赔
1.4.2保险公估
1.4.3其他机构组织
1.5保险公估业发展现状 1990年，新中国第一家现代公估人——保险理赔公估技术服务中心在内蒙古自治区正式成立；
1994年2月深圳民太安保险公估有限公司正式注册；
2002年1月1日，《保险公估机构管理规定》的正式颁布实施使中国保险公估业的发展步入了快速发展的新轨道。2002年当年保险公估机构增长至23家，到2008年，增加到273家。但当前保险公估业经营仍不理想，公估业务量严重不足，在保险理赔业务中占的比例不足20%。主要原因是保险公司大多以自主理赔为主，制约了保险公估业的发展。再就是由于保险公估宣传不够，社会不了解保险公估，对保险公估的认同度低。
从保险公估自身来看，也存在诸多不完善、不合理的现状：1、保险公估主体供给混乱。2、保险公估机构的独立性不够。3、保险公估机构实力不强。4、我国的公估机构规模小、资金少、实力弱、地域分布失衡。
2. 影响保险理赔服务的主要因素
2.1.保险公司经营的影响
2.1.1“重业务、轻服务”的思想仍存在
2.1.2理赔服务质量未纳入公司经营考核机制
2.1.3“低费率、高费用”的竞争手段削弱理赔服务能力
2.2、保险机构的快速发展造成理赔服务资源不足
长期制约保险理赔服务水平发展的另一个根本因素也来源于保险公司本身，即理赔服务资源的投入不足以满足日常服务的要求。由于偏重业务发展，公司资
源往往倾向销售方面，而对服务工作的资源需求保障不足或供给不均匀，或整体或局部存在服务不到位的现象。
2.2.1服务设施配置相对滞后
2.2.2理赔服务队伍建设滞后
2.3保险理赔管理意识存在误区
2.3.1误区一：向理赔“要”效益
2.3.2误区二：理赔内控制度 “细”化
2.3.3误区三：“通融赔付”的泛滥
2.4、社会环境影响理赔服务效果
2.4.1保险及相关法律知识普及度不足
2.4.2政府部门职能作用发挥不力
2.4.3法制环境不健全
2.5.4社会诚信环境不理想。
3.提升保险理赔服务能力的对策
综合当前保险市场发展情况以及当前理赔服务质量因素分析，当前影响理赔服务效果的，可总结为几种情形：一是在保险业发展历程中必经的阶段因素如市场主体不足、保险深度不高、公估业发展不成熟等；二是保险机构自身对理赔服务的关注程度因素如经营考核、资源投入、效益选择、服务标准等；三是受社会环境因素影响，如社会认知度、政府部门职能、社会诚信建设等。从当前社会对保险理赔的需求来看，建议着重从以下等方面改善环境，促进理赔服务能力的提升。
3.1逐步拓宽保险投资渠道，提升保险公司盈利能力
3.2加强理赔服务质量监管，促进保险公司对理赔服务的关注
3.3逐步统一理赔服务标准，实行保险理赔资格准入制度
3.4促进保险公估行业发展及完善，充分发挥保险公估作用
3.4.1明确保险公估人的法律地位
3.4.2拓宽公估业务范围，提升自身实力
3.4.3增加服务网点，提高公估服务水平
3.5建设保险诚信社会
建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。
保险理赔发展篇三
《我国保险理赔服务模式现状分析及发展变革探讨论文》
我国保险理赔服务模式现状分析及发展变革探讨
【摘要】
本论文主要阐述了汽车保险的分类和特点，以及汽车保险理赔服务是如何进行的，并且对我国汽车保险理赔服务的现状进行了分析，通过与国际成熟保险市场汽车保险理赔服务模式的比较，结合我国汽车保险理赔服务模式的特点，看到了我国汽车保险理赔服务的发展趋势，总结了我国汽车保险理赔服务模式的现状 发展策略并对我国汽车保险市场建设提出建议。
关键词：理赔 现状 变革
Abstract: The caption mainly expounds the classification and characteristics of auto insurance, and auto insurance claims service, and how China's automobile insurance claims service to analyses the status quo of the international mature insurance market auto insurance claims service mode, according to our country's comparison of auto insurance claims service modes, saw China automobile insurance claims service development trend, summarizes the car insurance claims service mode and current development strategy of Chinese automobile insurance market construction are proposed.
Key words: claims status change
目录
1. 汽车保险概述 ....................................................................................................................................................4
1.1汽车保险的含义 ..........................................................................................................................................4
1.2汽车保险的分类 ..........................................................................................................................................4
1.2.1交强险...................................................................................................................................................4
1.2.2商业险...................................................................................................................................................4
1.3汽车保险的特点 ..........................................................................................................................................4
2. 汽车保险的理赔服务.......................................................................................................................................6
2.1汽车保险的理赔定义 .................................................................................................................................6
2.2汽车保险的理赔流程 .................................................................................................................................6
2.3汽车保险的理赔工作特点 ........................................................................................................................7
2.4汽车保险的理赔工作原则 ........................................................................................................................8
2.4.1树立为保户服务的指导思想,坚持实事求是原则。.................................................................8
2.4.2重合同、守信用,依法办事原则。................................................................................................8
2.4.3坚持主动、迅速、准确、合理“八字理赔”原则。 ..............................................................9
3. 汽车保险理赔服务模式现状分析 ..............................................................................................................10
3.1国际成熟保险市场汽车保险理赔服务的模式...................................................................................10
3.2国际成熟保险市场汽车保险理赔服务的模式的特点 .....................................................................11
3.2.1查勘、定损环节方面的合作......................................................................................................... 11
3.2.2信息技术开发环节的合作 ............................................................................................................. 11
3.2.3提供多样化服务环节方面的合作 ................................................................................................12
3.3现在我国汽车保险服务模式特点 .........................................................................................................12
3.4现在我国汽车保险服务模式的分析.....................................................................................................12
3.4.1现在我国汽车保险服务模式的利弊 ...........................................................................................12
3.4.2我国车险理赔服务模式存在的弊端的解决方法 .....................................................................13
3.5现在我国汽车保险服务模式的发展策略............................................................................................15
4.我国保险理赔存在的问题及分析.................................................................................................................16
4.1我国保险理赔低效率的表现 ..................................................................................................................16
4.2社会环境影响理赔效率...........................................................................................................................16
4.3营造良好的社会环境，提高保险理赔效率 .......................................................................................18
5.我国汽车保险服务的发展趋势及变革探讨 ...............................................................................................20
5.1我国保险市场环境的变化对汽车保险理赔服务模式的变革要求 ...............................................20
5.1.1政策和法律环境的变化..................................................................................................................20
5.1.2竞争环境的变化 ...............................................................................................................................20
5.2发展我国车险公估业的对策 ..................................................................................................................21
5.2.1积极争取政府的支持 ......................................................................................................................21
5.2.2顺应市场变化，满足市场需要 ....................................................................................................21
5.2.3提高服务水平，拓宽服务领域 ....................................................................................................22
5.2.4培养专业人才，注重职业道德 ....................................................................................................22
5.2.5注重技术支撑，打造专业品牌 ....................................................................................................22
5.2.6提升管理水平，使效率效益并重 ................................................................................................23
5.3加强中国汽车保险市场建设的建议.....................................................................................................23
5.3.1提高保险技术，大力推动产品创新 ...........................................................................................23
5.3.2建立科学的风险规避机制 .............................................................................................................25
5.3.3.加强汽车保险的市场体系建设 ...................................................................................................25
5.3.4加强汽车保险市场的监管 .............................................................................................................26
结 束 语..................................................................................................................................................................27
谢 辞.........................................................................................................................................................................28
文 献.........................................................................................................................................................................29
1. 汽车保险概述
1.1汽车保险的含义
汽车保险指汽车消费者向汽车保险公司交纳一定金额的保险费，当发生汽车事故时，保险公司向汽车消费者发放与其遭受损失金额相应比例的保险赔偿金，可以分为车险和乘客险两种。
汽车保险是保险中最为重要的保险种类,汽车保险是综合性保险,属于财产保险范畴,是运输工具保险的一种,它承保业务、商用和民用的各种机动车因遭受自然灾害或意外事故造成的车辆本身以及相关利益损失和采取措施所支付的合理费用,以及被保险人对第三者人身伤害、财产损失依法应负有的民事赔偿责任。
1.2汽车保险的分类
汽车保险主要分为两大类：交强险和商业险。
1.2.1交强险
交强险：机动车交通事故责任强制保险是我国首个由国家法律规定实行的强制保险制度。《机动车交通事故责任强制保险条例》规定：交强险是由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成受害人(不包括本车人员和被保险人)的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。
1.2.2商业险
商业险包括车辆损失险、第三者责任险两大险种。此外还有附加险: 玻璃单独破碎险、车身划痕损失险、自燃损失险、车辆停驶损失险、新增加设备损失险、车上货物责任险、车载货物掉落责任险、全车盗抢险、随车行李物品损失险、指定专修厂特约条款、多次事故免赔特约条款、不计免赔率特约条款。
1.3汽车保险的特点
1）保险标的出险率较高。汽车是陆地的主要交通工具。由于其经常处于运动状态，总是载着人或货物不断地从一个地方开往另一个地方，很容易发生碰撞
及其意外事故，造成人身伤亡或财产损失。由于车辆数量的迅速增加，一些国家交通设施及管理水平跟不上车辆的发展速度，再加上驾驶人的疏忽、过失等人为原因，交通事故发生频繁，汽车出险率较高。
2）业务量大，投保率高。由于汽车出险率较高，汽车的所有者需要以保险方式转嫁风险。各国政府在不断改善交通设施，严格制定交通规章的同时，为了保障受害人的利益，对第三者责任保险实施强制保险。保险人为适应投保人转嫁风险的不同需要，为被保险人提供了更全面的保障，在开展车辆损失险和第三者责任险的基础上，推出了一系列附加险，使汽车保险成为财产保险中业务量较大，投保率较高的一个险种。
3）扩大保险利益。汽车保险中，针对汽车的所有者与使用者不同的特点，汽车保险条款一般规定：不仅被保险人本人使用车辆时发生保险事故保险人要承担赔偿责任，而且凡是被保险人允许的驾驶人使用车辆时，也视为其对保险标的具有保险利益，如果发生保险单上约定的事故，保险人同样要承担事故造成的损失，保险人须说明汽车保险的规定以“从车”为主，凡经被保险人允许的驾驶人驾驶被保险人的汽车造成保险事故的损失，保险人须对被保险人负赔偿责任。此规定是为了对被保险人提供更充分的保障，并非违背保险利益原则。但如果在保险合同有效期内，被保险人将保险车辆转卖、转让、赠送他人，被保险人应当书面通知保险人并申请办理批改。否则，保险事故发生时，保险人对被保险人不承担赔偿责任。
4）被保险人自负责任与无赔款优待。为了促使被保险人注意维护、养护车辆，使其保持全行驶技术状态，并督促驾驶人注意安全行车，以减少交通事故，保险合同上一般规定：驾驶人在交通事故中所负责任，车辆损失险和第三者责任险在符合赔偿规定的金额内实行绝对免赔率；保险车辆在保险期限内无赔款，续保时可以按保险费的一定比例享受无赔款优待。以上两项规定，虽然分别是对被保险人的惩罚和优待，但要达到的目的是一致的。
保险理赔发展篇四
《我国汽车保险理赔服务模式及发展对策》
我国汽车保险理赔服务模式及发展对策
■
易进良
我国已经进入汽车时代，汽车保险在全国业务中占有举足轻重的地位，在车险经营的许多环节中，车险理赔成为很多人关心的重点问题。因为理赔是保险服务的重要环节，它经营的好坏直接关系到整个保险公司的经营质量。现在市场上很多公司为了取得业务规模，不断降低费率，利用应收等一系列的非法手段去争取市场。这样下去，如果各保险公司在业务上升的同时，后台服务跟不上去，定会影响到保险公司的理赔经营效率。面对这些不良的现象，各家保险公司在理赔环节都非常重视并大力投入，特别是在金融危机的冲击下，提高汽车保险理赔服务和如何提高理赔服务质量已经成为保险发展的重要问题。
一、汽车保险理赔的意义
汽车理赔是保险业务的一个重要的环节，因此保险公司要谨慎处理好汽车理赔工作和服务。做好理赔服务工作在维护投保人的利益，防灾防损和损失补偿等方面具有重要的意义。如２
００８年初的雪灾，以及５１２汶川特大地震，面对特大灾情，各家保险公司统筹协调公司资源，简化理赔程序和环节，建立绿色理赔通道，保险业在大灾面前遇险而动，反应迅速，表现出极强的大局意识、责任意识和应对风险、抢险救灾的能力，他们用实际行动坚决履行着保险的职责，这样汽车保险的承保得到了检验，被保险人的保险利益得到了保障，汽车的经济效益得到了充分的反映。理赔的宗旨是：“质量第一，信誉致上，依法有据，公平合理”其中理赔的宗旨更加体现了理赔服务的重要意义。
—５２—
二、汽车保险承保和理赔市场分析
（一）汽车保险承保业务
车险是我国国内保险市场上规模最大的单险业务，是我们财产保险的主要业务，在财产保险保费收入中，车险保费收入增长率更快，自１９８０年到２００７年，车险保费收入从７２８万元增加到１４８４２８亿元，年增长４４４１３％，增长了２０３８７４６倍。由于车险占财产保险保费收入约７
０％，车险保费收入对全部产险保费收入增长贡献率２００６年为９０５８％，２００７年为７７０８％，车险的快速增长，业务的过度集中导致了竞争的激烈和理赔风险的加大，而近两年随着汽车业务的发展，车险保费明显增加，目前中国车险的年度保费约为１２００多亿人民币。据统计，这一数据到２０１０年可能会增到２０００亿元，中国的汽车保险业务将在未来的五年内大约翻一翻。快速发展的业务必将引起汽车理赔的高风险和理赔服务模式的改变。
（二）汽车保险理赔业务分析
改革开放以来，车险业务的迅猛发展，导致了汽车理赔数据的增加，据统计２
００４年我国财产保险中车险已决赔案件数高达９８０万起，赔付率高达５５６％，其中车险查勘，理算工作量大，服务成本高，资源利用率低的状况下，车险２００４年的综合费用率超过了１
００％，出现车险全年经营亏损的状况。到了２
００６年，赔付率增加快，车险总支出达到８４５７亿元，同比增长２２２％，２００８年由于年初的雨雪冰冻天气，对保险公司的赔付率影响很大，其中机动车辆赔付居首位，占到４５％以上。整个２
００８年车险的经营情况都不太乐观。由于车
险理赔数量的加大，很多客户都非常关注汽车保险理赔的质量和服务水平。随着汽车保险承保业务和理赔数据可以看出，快速发展的车险业务就要求我们的后台员工在理赔和服务方面要加大力度，真诚做到为每个客户服务，对身边的每个客户负责。这就要求我们每个公司有一个很好的理赔服务模式和管理理念。
三、我国的理赔服务模式
各公司都有分类，还有不同地区有不同的价格等。同时针对车险赔付项目所占比重高，对车险赔付率和经营利润大，同时又是最容易产生暴利的零配件赔款，各家保险公司都非常重视，并组织专门的从事过汽车零配件报价的人员去收集信息，参与报价和核价工作。
（三）保险公司内部流程的改进
随着改革开放的深入，保险业为了适应新时代由于机动车辆具有很大流动性和一定的风险性，要求保险公司在经营和服务方面要建立完善的与机动车辆相适应的理赔服务机制和模式，解决保险车辆在出险后的处理工作。现在很多保险公司一般都是围绕保险理赔的业务流程，如接报案，查勘定损、立案、核损核价、理算、核赔、结案等展开建立了自己的服务模式。现在将我国保险公司目前探索的比较成熟的理赔服务模式简单介绍如下：
（一）接报案
以前很多保险公司都设置了电话呼叫中心，负责集中处理客户的报案信息，无论客户以什么样的方式报案，其报案信息最终都会汇集到该中心统一处理。还有很多大型的保险公司还向社会公布了负责报案的电话呼叫特服号码。如人保财险的９５５１８，太平洋财险的９５５００，平安的９５５１２，太平保险的９
５５２９等。与传统的由承保单位分散接受报案的模式相比，其受理案件较专业，在处理信息上效率较高，其能够很快调度当地的现场查勘力量，很快核实信息，能够很好的发挥客户服务的作用。
（二）查勘定损核价
各保险公司都建立了自己的查勘定损队伍，配备了自己齐全的查勘车辆和相应的设备如相机等，还有很多公司都委托公估公司查勘定损工作，目前很多保险公司都建立了自己的客户服务定损理赔中心，随时定损核价，方便了很多的客户。随时接受自身客户服务中心的调度和现场查勘定损。如果查勘定损的某个环节或服务辐射不到的某个领域保险公司一般交给当地的分支公司，公估公司，物价部门，修理厂，调查公司等外部机构去完成。同时各保险公司都建立了自己的一套完整保险车辆零配件报价系统。保险公司的系统市场价、特约服务价等
的发展和市场服务要求。大多数保险公司已经实现了“异地出险，就地理赔，通保通赔”即保险公司车辆在异地出险，可以直接向该公司在当地的分支机构报案，由其负责查勘，定损工作，并负责审核单证理算等，投保地保险公司通过网上远程进行理赔，这样提高了效率，极大地方便了被保险人。 四、我国车险理赔服务模式存在的弊端
（一）查勘定损和理算相结合统一的管理模式查勘、定损和理算相结合由保险公司承担的模式，这种模式的出现主要是保险公司市场主体少，被保险人保险意识浅薄，保险公估业不发达，汽车修理市场比较混乱，社会信用环境差等。这种合并由保险公司承担的模式存在明显的弊端，特别是随着中国社会的改革开放和保险市场的发展变化，特别是中国加入ＷＴＯ以后，全球经济一体化对中国保险业的影响，国际上先进的理赔经验和方法不断传入中国，被保险人的保险意识也不断提高，这种合并模式的弊端更加明显，主要表现在以下几个方面：
１保险公司资金投入大，工作效率低，经营效率差，对于保险公司自身来说，大量的物力和人力处理繁琐的保险理赔工作，从而导致了其保险公司内部管理和经营效率的低下。保险公司的这种合并的经营模式的不合理性与我国保险公司要做大做强，参与国际竞争，培养核心竞争力，走保险专业化的道路相比，是不相适应的，差距很大。
２保险理赔业务透明度差，有失公正，汽车保险的定损理赔工作不同于其他社会的生产项目，其涉及的利益面广，专业性强，理算环节多等，这就要求理赔业务公开，透明。保险公司自己定损就好比保险公司既做“运动员”又当“裁判员”，这
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对保险公司来说，意味着违背了保险的宗旨和公正的原则要求。这种矛盾往往很容易出现，也容易产生一些信息不对称的现象。
（二）现在有很多的保险事故特别是涉及第三物损时，公安交通管理部门委托物价部门强制定损，这种方式虽然用得不多，但在核价中有很多不合理的地方，很多物价部门评估定损之后，保险公司还要被迫重复定损，不但浪费人力、物力，由于两种评估结果往往会产生很大的差距，很多保险事目前少数大的保险公司启动了网络远程定损，当被保险车辆在任何地方发生事故后，被保险人可以直接在投保地保险公司通过网上远程进行定损理赔工作，这样提高了效率，极大地方便了被保险人。所以面对国际竞争压力我们必须利用网络信息化提高查勘调度的合理性、时效性和准确性，特别是各保险公司要建立好自己的修理零配件的报价系统，建好技术支撑，打造专业品牌。提高保险车辆出现后报案的及时性和方便性。从而提高查勘定损故涉及到物损的时候，当时公安委托物价部门评估之后，被保险人就把资料交到保险公司，保险公司也会按照相片再定损，这样会影响到客户利益，和保险公司的经营效益。同时车主也会排斥，因为物价部门收取的定损费用完全是由车主承担，加重了车主的负担，因此车主也很不愿意，更重要的是这种强制性行为，违背了市场经济的基本规则，必然被市场的发展淘汰。
（三）保险公司保险理赔服务内部管理不完善保险公司理赔的各个环节还没有建立很好的定期检查制度，检查理赔中存在的问题并及时发现和提高，同时保险公司出现理赔案件回访制度和信访投诉的接待质量差，理赔社会监督功能弱。针对大客户，特别是优质客户在理赔的过程中没有及时给客户正确的指引和及时收集被保险人对理赔的意见和建议等管理不健全的制度。
五、发展我们车险理赔服务模式的策略
（一）查勘定损和理算分离
我们的汽车保险要走国际化道路，有必要汽车保险的检查从保险理赔中分离出去，由承保机动车损失检验的专业的保险公估公司负责，保险公司根据保险公估公司的检验报告进行理算，由没有利益的第三方进行检验工作，实现保险公司的公正原则，避免理赔时的不必要的纠纷；其次由专业的人员负责查勘和定损工作更能体现社会分工和专业化服务趋势。
（二）加大车险理赔信息系统环节的开发 （易进良，太平财产保险深圳分公司）
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的效率和车险理赔服务的质量和水平。
（三）提高理赔工作人员的素质，加强公司内控制度
理赔工作技术性强，涉及面广直接关系到保险公司的信誉和车险业务，车险理赔工作对理赔人员的个人修养，业务本质都有重要的要求。理赔人员应该精通汽车保险法规，保险条款，相关专业知识，并要有高度的责任感，理赔要做到“主动，迅速，准确，合理”，对客户热情，诚恳。同时各保险公司要定期对理赔的每个环节进行综合检查，及时发现问题并改进。建立案件回访制度和车险理赔综合查询制度。同时进行客户理赔满意度调查。通过一种定期和不定期的对被保险人进行问卷调查方式，以全面了解被保险人的满意程度，更重要的是通过回收问卷，并对此进行分析去发现问题，提出改进的措施，改善和提高汽车保险理赔服务水平。
（四）提升理赔的服务质量和服务效率新出台的《保险法》更加注重保护消费者的求偿权，客观上对保险公司的理赔服务提出了更高的要求。保险公司在核赔环节中，要从消费者的角度出发，适当将规则放宽，做到“应赔尽赔，不拖赔，不惜赔，甚至在法律规定范围内找理由赔付”同时，要在准确合理的基础上，突出一个“快”字，为客户解决后顾之忧。要持续推动以便捷、快速、高效的理赔服务作为提升服务水平的标志性工程，扩大便捷服务范围，简化理赔单证和手续。提高理赔案件处理时效，增加客户满意度，从整体上做到提高客户理赔服务质量。
［编辑：吕鹏博］
保险理赔发展篇五
《保险理赔存在的问题及解决对策(1)》
保险理赔存在的问题及解决对策
摘要
保险理赔既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他工作效率的最佳手段。更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在的问题。一般说来，保险理赔工作的基本程序如下：接受出险通知——现场勘查——责任审核——损失核算——损余物资处理——赔款给付——代位追偿。保险理赔工作一般应坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则。然而我国保险公司的理赔服务却还远远达不到以上要求，“投保容易，理赔难”的现象比较普遍。严重影响了保险业的健康发展。笔者拟从保险公司、客户、保险监管部门、保险行业协会、外部环境等角度入手，逐一分析不同因素对保险理赔的影响，并在此基础之上，提出了对应的解决措施，以期望对保险理论与实践有所裨益。
关键词
保险；理赔；分析；效率；对策
Insurance claim problems and solutions
Abstract
Insurance claim is insurance business handlers last link, and evaluate other productive best means. More performance, financial compensation and social management functions of insurance companies, is to verify that the quality of service and service quality of the most important aspects, by handling claims disputes can be found in the insurance company underwriting the "import" and subsequent problems in service. Generally speaking, the basic insurance claim procedures are as follows: accept accident notification-scene investigation — responsibility audits — accounting — the loss of material handling — while paying reparations payments — subrogation. General insurance claim should insist on "active, fast, accurate and reasonable" principle. But China's insurance claim service is still far short of the above requirements, the insured easy, claims hard to compare the phenomenon. Serious impact on the development of the health insurance industry. The author intended from insurance companies, customers, insurance regulators, baoxianxingyexiehui, external environmental factors, analyse the different factors on insurance claims, and a corresponding measures, to expect the theory and practice on insurance.
Key words
Insurance; claims; analysis; efficiency; countermeasures
保险理赔存在的问题及解决对策
1. 我国保险理赔低效率的表现
1.1 现场勘查难
保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%。虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。
1.2 调查取证难
为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。
1.3 理赔控制难
一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。
1.4依法经营难
现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔；而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。
2. 社会环境影响理赔效率
2.1 法制环境不健全
当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。
2.2 诚信环境不理想
我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%—30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右；到1994年底，这类案件上升到6%左右；到2000年，则升至9.1%。
2.3 人才环境不适应
我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。
保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。
2.4 政府职责不明确
保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论；在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国，并没有相应的法律法规明确规定这些部门有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多保险理赔实践中的问题。如结论证明随便开，以及伴随而来的弄虚作假和腐败问题。
3. 导致保险理赔困难的原因分析
3.1 保险公司角度
多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：
条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，
既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。
展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险代理人和保险代理兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业代理机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。
核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。
保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。
3.2 客户角度
从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。
客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。
有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。
客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。
3.3 保险监管角度
保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。
保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。
3.4 保险行业协会角度
一般社会公众对保险认识不多，对保险行业协会来说自然也没有深入的了解，保险行业协会也并未向一般社会公众提供相关的服务；保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等，因为没有相应的奖惩机制，保险行业协会对此无能为力，这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正
成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系„„”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。
3.5 外部环境角度
保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。!相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，亟待对相关法律作进一步的修改和完善。
由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。 由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限作具体规定。所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。
社会监督有待加强。社会监督是指社会上报刊舆论、审计单位、资信评级机构等对保险业的监督，对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。
4. 营造良好的社会环境，提高保险理赔效率
4.1 与时俱进，完善法制环境
我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已在7月1日施行，无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。保险监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求，如对建设社会主义新农村等进行调研立法，扩大保险依法参与社会管理效能的同时，还应密切联系国家有关职能部门，组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理，对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。同时，保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如2004年12月24日经济合作组织(OECD)就推出了一套保险理赔行为管理指南 ，分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。
4.2 同心同德，建设保险诚信
建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询
保险理赔发展篇六
《我国保险理赔现状》
金融投资
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提要近年来，我国国内保险公司为谋
求生存和发展空间，普遍存在重业务、轻管理的倾向，导致理赔风险逐年增大，保险资金大量流失，严重影响了保险业的健康发展。必须加强对理赔风险管理紧迫性和必要性的认识，找准当前我国保险理赔中存在的“理赔难”问题及其造成的原因，并从建立健全法制、提高理赔人员素质等方面入手，全面提高保险理赔风险管理水平。
一、近年来保险理赔现状
近几年，保险在我国快速增长，保费收入“理赔难”增长迅速。但是，保户经常会抱怨，无论是在寿险和财险的各个方面都有很多不足之处。本文通过分析我国医疗保险和车险现实状况，总结近年来我国保险理赔现状。（一）医疗保险中的理赔现象
所发生事故不属于保险责任范围。譬如%、
说，某客户投保了意外伤害住院医疗保险，如果该客户因疾病7如阑尾炎8门诊治疗，所发生的费用就不在保险公司责任范围内了，因为意外伤害住院医疗保险只承保被保险人因发生意外伤害事故住院治疗的医疗费用。
投保人、被保险人、受益人职责不清。现!、
行的人寿保险单上一般都载明了投保人、被保险人和受益人，但少数客户接到保险单后没有仔细阅读，或者保险代理人在介绍险种时没有解释清楚，导致出现不管是投保人还是被保险人或受益人，只要发生事故就向保险公司提出索赔的现象。
少数客户存在欺骗保险公司的情况。受&、
利益的驱动，少数客户企图骗取保险公司保险金的情况越来越严重，尤其是在医疗保险方面。由于现行的医疗体制还不够完善，一些客户就利用医疗管理上的漏洞，串通医生制造假病历小病大治，或制造假证明、假现象、假事故等。对这些情况，保险公司当然要拒绝赔偿。
9、保险公司理赔人员自身业务素质有待提高。目前，各家保险公司都存在人才缺乏的问题，尤其缺乏专业人才，这在一些新成立的公司显得尤为突出。
:、调查取证困难也阻碍着保险公司快速理赔。一些单位如医院、交警、法院等对理赔人员前来调查取证持不合作态度，使得保险公司“十天之内办好理赔手续”的承诺难以兑现。
（二）我国车险服务模式现行弊端对理赔的影响。我国车险服务模式主要有自主理赔和
物价评估两种形式，这两种模式都存在着不同的弊端，对保险理赔产生着不良影响。
自主理赔。即由保险公司的理赔部门负%、
责事故的检验和损失理算。这种方式在我国保险业发展初期曾发挥了积极作用，同时也明显带有一系列特定历史时期的烙印。随着我国社会的改革开放和市场的发展变化，特别是加入;.(以后，全球经济一体化对我国产生了巨大影响，国际上先进的理赔估损方法和理念不断传入国内，被保险人的保险消费意识也不断提高，这种模式的弊端便日益凸现出来，主要表现出以下几个特点：
第一，资金投入大、工作效率低、经济效益差。对于保险公司自身来说，从展业到承保，从定损到核赔，每个环节都抓在手里，大而全的模式造成效率低下。庞大的理赔队伍，加上查勘车辆、设备的相应配置，大量的人力、物力处理烦琐的估损理赔事务，导致其内部管理和经营核算的经济效益差，还常常出现业务人员查勘看不过来、估损定不过来、材料交不过来的不正常现象。这种资源配置的不合理性与我国保险公司要做大做强、参与国际竞争，培养核心竞争力、走专业化经营道路的要求相比，是不相适应的。严重影响了保险理赔的效率，降低了保险公司的服务质量。
第二，理赔业务透明度差，有失公正。汽车保险的定损理赔不同于其他社会生产项目，其涉及的利益面广、专业性强，理算类别多，这就就好比保险公司既做“运动员”，又当“裁判员”，这对于被保险人来说，意味着定损结果违背了公正的基本原则和要求。对于这种矛盾，即使保险公司的定损结论是合理的，也往往难以令被保险人信服，导致理赔工作中易产生纠纷。尤其是在信息不对称的市场中，这种弊端就愈加突出。
物价评估。即公安交通管理部门委托物!、
价部门强制定损。这种方式用得比较少，因为保险双方当事人都不认可、不欢迎。中国保监会也曾发文予以抵制。
二、保险理赔中的问题及原因
（一）风险意识淡薄，风险管理滞后。近几年来，国内保险市场过于强调业务导向，自上而下重业务、轻管理的意识相当浓厚。一是重业务收入指标，忽视理赔指标考核；二是媒体直传营销的事迹多，介绍理赔控制、风险管理的先进事迹偏少；三是以业务多少、保费收入大小论英雄。由于受风险认识能力和认识水平的影响，对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走，风险管理责任难以落实，风险管理工作相对滞后。
（二）利益机制的影响。随着保险市场化进程的加快，保险业竞争加剧，保险理赔风险呈现出多元化特征：一是保险公司在处理理赔案件时，为了稳定自己的市场份额，对投保人提出的无理要求有姑息的成分，对不该赔款的采取酌情赔款、同情赔款，这种行为助长了一些投保人不正常的投保心理和索赔心态；二是实行工效挂钩，导致基层保险公司和业务人员不顾风险质量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素质不高的保险公司职员或代理人自律意识差，或内外勾结，损害保险公司利益；四是出险责任界定、标的估损、定损中的执法人员及相关人员收受投保人好处，做出不利于保险公司“上游”“中游”“下游”明。和堵塞不严，导致问题成堆，给保险理赔工作带来相当大的难度。
（三）法规不健全，立法和司法中存在漏洞。一是立法建设滞后。当前，保险业所运用的条款、规则，有些内容已经不适应新形势的需要，尽管有关部门已认识到这一问题的严重性，并正在采取有力的措施加以改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本改变。由于新
我国保险理赔现状
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要求理赔业务公开、透明。保险公司自己定损，的责任认定和出具有损保险公司利益的证
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金融投资
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索赔难；收钱迅速、赔款拖拉”现象的法律法规尚未出台，旧法规仍然是理赔的重“投保容易、要依据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，行业法规之间“缺口”的默合性差，存在明显的衔接，相关法表述不清晰，造成保险理赔人员和相关人员在处理实务中的问题时，感到无所适从，无准绳“公说公有理，可依。婆说婆有理”，客观上影响了理赔结果的公正性、公平性和准确性。二是“人情司法”“关系司法”司法过程中的、。我国立法上的缺陷，加大了司法过程的难度，加之“人情”“关系”司法监督和执法检查不力，、超过了法律本身，助长了司法的随意性，在效信效应的作用下，加剧了理赔风险。三是保险公司法制观念不强，对用法律方式处理理赔案存在后顾之忧，害怕由此会影响保险公司在公众“私中的声誉和形象，往往采取“内部消化”、了”，从而埋下了理赔风险的祸根。
（四）理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏。保险理赔是一项专业性极强的工作，不仅保险标的涉及面广，而且标的风险的成因十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的人员，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员，大多数并不具有这些知识和能力，致使在理赔过程中“心有余而力不足”，办事效率低下，对道德风险的防范既缺乏信心，又缺乏强有力的手段。每当出现复杂案件时，往往难以做出准确判断。（五）外部环境的影响。我国保险业发展的时间不长，保险在社会中的地位不高，人们对保险的认识还停留在浅表层，从而在外部环境方面还存在许多不利于保险业发展的因素。一是每当遇到影响面广、损失程度大的索赔案“调解”件，政府都会出面，甚至强行保险公司赔款。而保险公司身处一方，在许多方面受制于人，不得不按政府的行为办事，保险业往往成为化解矛盾、稳定秩序的牺牲品。二是在市场竞争压力下，保险公司在处理理赔案时比较多地考虑外部效应及影响，放弃保险原则和保险准则，助长了一些人的侥幸心理，增加了理赔风险。
（六）法人主体信用度低。做好理赔工作既是保险人的一项基本义务，也是维护自身权益的根本保证。而法人主体的信用度低，是当前
已成为广大投保人的共识。第二，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超过了有关法律的规定，使投保人大为不满。第率低下，许多索赔人经过若干次反复，还难以从保险公司领取到应得的保险金。第四，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。由于法人主体地位模糊，大大影响了理赔效率，直接造成了人们对保险公司不好的印象，减弱了人们的投保愿望，甚至造成大量的投保人退保，使保险公司业务陷入被动，影响了保险业的长期发展。
“理赔难”三、解决保险的举措
（一）严格理赔程序，把好最后关口。保险理赔工作是保险关系中投保人与保险人利益的直接体现，是维系保险关系的重要条件，无论对投保人还是保险人都很敏感。因此，在处理理赔案中除必须坚持公平、合理、准确、及时严格单证审核；第二，对每一笔赔款实行投保人、代理人认定制度，在未证实投保人与代理人真实关系之前，不得以任何方式向代理人给付保险金；第三，重大保险金赔付实行集中查勘，集中定损、估损，集中会诊制度；第四，对参与管理工作的一线人员应严格纪律，明确责任，增强理赔人员的责任心，提高理赔人员的自律意识；第五，搞好调查取证工作，全面、及时、准确、系统地掌握标的出险的真实情况。（二）加快保险公估机构的培育和发展。将目前由政府或行政部门承担的有关事项剥离出来，由公估机构专门行使标的出险检验、估损，杜绝人情定损、关系定损。如在机动车辆保险中，交警只负责事故责任的认定与裁决，由公估机构对损失情况进行查验，对于人身险的赔付，应由指定的专门医院或经保险公司认可的医院出具证明。保险公司应与协作医疗机构签订责任书，以约束医疗机构的行为，避免滥用职权，谋取私利，增加理赔风险。
特别是寿险业是高风险行业，强化员工的内防意识至关重要。然而，现实中人们对此缺乏足够的认识。一是思想工作不够深入，对职工的思想状况和个人行为了解不够，使一些事故隐“能力效患长期潜伏，不能及时发现。二是偏重
够，使一些有问题的员工更加有恃无恐。四是执行规章不严，对违章违纪人员的处理存在《公司法》捂、盖现象。因此，保险公司应按照的有关规定，逐步完善内控制度，明确核赔、理赔责任。对复核员、核赔员、会计、出纳应分开设置，避免混岗。强化各环节的责、权、利制衡要素，严格实行校赔、理赔责任追究制度，有效地建立起理赔风险管理新机制。
（四）加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。当前，保险管理部门及国家有关职《保险法》能部门，应组织力量对包括在内的保险法律法规进行重新修订，加快相关法规的立法建设，并对现有相关法规的相关条款进行一次大清理，以保障各项法律法规之间的相互衔“真空地带”接，协调一致，消除法律，使保险理赔有法可依。执法检查和司法监督是保证司法公正性、权威性和严肃性的重要措施，也是保险公司防范和化解理赔风险的有力武器。执法（包括人情司法、不严、司法不公关系司法）、司导致赔款逐年上升。一方面不利于建立安定的社会经济新秩序；另一方面也助长了保险欺、诈、骗行为的蔓延。因此，加大司法监督和执法检查力度刻不容缓。
（五）提高理赔人员素质，增强实战能力。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化及隐蔽化趋势越来越强，理赔工作难度越来越大，对理赔人员素质要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身应付各种理赔风险的能力：一是具有应付各种突发事故的能力；二是具有从复杂的理赔案中去伪存真，由表及里的分析问题能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握识别各种欺、诈、骗手段及运用现代科学技术处理理赔案的能力；五是具有强烈的责任心、使命感，运用法律武器保护保险公司利益的能力。
（六）政府应依法行政，依法管理。保险公《公司法》司是根据及国家有关规定，并经批准设立的专门经营保险业务的企业，具有相对独门应充分认识保险在本地经济、社会发展中的地位和作用，并支持保险公司的合法经营及理“行政化”“财赔决定，避免经济行为、保险行为“救济化”政化”、保险赔款。保监会应依法实施保险监管，不得滥用职权干涉保险公司的正当活动，维护保险人的合法权益。"
在处理索赔案件时，程序过于繁琐，理赔效规的相应条款之间存在着冲突，语言不规范，三，
原则外，还应做到：第一，实行交叉审核制度，法监督不力，执法检查走过场、搞形式主义等
（三）加强理赔工作的监督管理。保险业，立的法人经营自主权。各级政府和国家有关部
，以保费论英雄。三是内部员工相互监督不理赔工作中存在的突出问题，反映在：第一，应”
《合作经济与科技》!##"年$月号上（总第%$!期）
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保险理赔发展篇七
《保险理赔存在的问题及分析》
保险理赔存在的问题及分析
迟美华
（东北财经大学职业技术学院）
摘要保险理赔是保险公司经营的重要环节，文章探讨了保险“理赔难”的原因，从保监会、投保人和保险人以及行业发展的方向等方面入手，对解决保险“理赔难”问题，进一步提高保险理赔效率进行了思考。
关键词保险理赔保险诚信员工素质保险理赔是保险业务处理程序的最后环节，是评估其工作效率的最佳手段，是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，也是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节。保险理赔工作一般应坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则。买保险是为了多份保障，让保险公司能及时为自己撑起一把“保护伞”，但许多被保险人或受益人在保险理赔过程中常感到“理赔难”，它已经成为我国保险业发展的一个桎梏。随着经济的发展，人们对保险的关注也越来越多，尽管如此，仍有一大部分人对保险望而却步，其主要原因就是“理赔难”的现象引发了许多投保人极大的忧虑。１
保险“理赔难”的原因
了解程度，而不应该只是单靠保险公司来解决问题。保险商品同其他商品是一样的，都需要在购买前进行详细地了解与比较，看看是否符合自己的期望。这样在理赔时，就可以积极主动地配合保险公司，及时得到理赔。
在购买保险时消费者如何保护好自己的利益，有三点要注意：一是详细了解条款的保险责任和免除责任；二是注意一些基本事项，比如要如实告知、不要他人代签字等等；三是与代理人作充分沟通，让代理人协助自己做好规划。明明白白投保，以尽量减少由于不清楚条款而产生的纠纷。
（２）以人为本，提高员工素质。进一步健全规范保险市场行为的制度措施，完善行业服务标准。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在开展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。业务人员应加强对条款的学习，深刻地理解条款的有关内容，应尽量精确无误地介绍保险责任、责任免除等有关内容。
（３）同心同德，建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建保险文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系、定期考核评比的基础上，表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。
（４）加强合作，利用保险公估资源。保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估即是由专业的保险公估公司接受保险当事人的委托，负责损失检验和理算工作，这也是国际上通行的做法。首先，可以减少理赔纠纷。由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，避免了可能出现的争议和纠纷，防止以权谋私。其次，完善了保险市场结构。由专业公司负责查勘、定损工作，能够更好地体现社会分工的专业化，同时可以促进保险公估业的发展，进一步完善保险市场结构。第三可以促进保险公司优化内部结构，节省大量的人力、物力、财力。建立保险公估人制度，可在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时。
（５）加强法制建设、规范市场秩序，加大对违法违规行为处罚力度，加大对偿付能力不足的公司、市场秩序较差的地区和违规行为突出的业务的查处力度。当前，由于各项法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规
１．１从投保人角度来看
一是投保人签约时草率、马虎、对保险条款的笔误、疏漏，甚至是意思不明确，未理解的内容不予认真研究等，均为日后理赔埋下了障碍和隐患。二是投保人对索赔程序、索赔资料不太清楚，或存在误解。出险后索赔时非常茫然，甚至有人因索赔资料的收集不全或缺少，而无法提供充足有效的理赔证据资料，造成理赔困难。三是也有极少数投保人因道德不良或心存侥幸，在填写投保资料时对应该明确告知的情况故意隐瞒真相，不作真实说明，事后仍希望理赔，必然造成理赔困难的印象。
１．２从保险公司角度来看
一是保险公司由于用人机制灵活，难免有些素质较低的业务员，违规操作，或是在办理保单时急躁、粗心；甚至有的业务员为促成业务，在办理保单时，误导客户。二是有极少数保险业务员工作极度不负责任，出险理赔时为避免麻烦，撒手不管或一走了之，有的人甚至事先就有存心要骗取客户保费的企图。出险后，投保人和保险公司都成了受害者，理赔十分困难。三是保险公司在少数情况下对保险条款和扩展条款内容审查不严或审批失误，产生对无法承保的内容的错误承诺。出险时，也会产生理赔难的情况。四是保户出险报案，保险人不能及时赶赴现场，查勘定损，一拖再拖。而且当查勘定损完毕，所需资料齐全时，又要在理赔核算和逐级审批等环节耽误大量的时间。五是受利益驱动，保险公司为了影响其“实现”自身在报告当期（季度、年度等）的赔付率指标和利润指标，尽管赔案已经做完，只待赔款，但也要拖延到过季度或过年度才肯付款结案。六是钻法规的空子。由于《保险法》和绝大部分保险合同条款中，只要求在理赔中应尽义务的时限规定，没有要求保险人及时理赔的时限规定。所以，对于保险事故的理赔及时与否，其主动权在保险人一方，无论怎样拖延时日，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，且不受到任何法规方面的监督和惩处。七是理赔工作与迅速发展的承保业务不相配套，理赔专业人员少。由于专业人员不足造成理赔工作的不到位和理赔的不及时。２
解决“理赔难”的几点建议
“保险容易理赔难”问题的造成既有投保人的问题也有保险公司的问题。“理赔难”的形成是一个复杂的过程，解决它也不是一朝一夕的事，需要保险界和广大投保人共同努力。
（１）投保人要自己看懂保险条款。客户在投保前应注意仔细阅读条款，特别注意其中的保险责任、责任免除、如实告知及理赔申请等款项的了解。投保人要自己看清楚保险条款，而不只是信任保险销售人员的一面之词，要清楚自己需要的是什么样的保险，明白自己对于所购买险种的义务、责任和免除责任，以免发生保险事故时处于被动的地位，或者觉得自己受到了欺骗。投保人应该自己提高对保险的
范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。
（６）加大对保险知识的“全民化教育”。由于保险理赔具有极强的专业性，涉及到保险、保险法、保险医学等专业知识。就对这些专业知识的掌握来讲，普通保险消费者同保险公司无疑存在较大的信息不对称的差距。再加上我国的保险市场又不完善，投保人对保险的了解也比较少，因此保险公司有必要提高保险的质量，进一步加强保险知识，特别是对理赔程序、规定的宣传，为被保险人提供必要的资料，以一种正确的心态来面对理赔。
（７）大力加强制度建设，深入分析产生违规问题的深层次原因和制度性因素。对现行法规制度、监管政策的薄弱环节和缺失点进行分析评估，及时提出有针对性的法律意见和政策建议，不断探索建立规范保险市场秩序、保护广大被保险人利益的长效机制。３
结语
目前在我国，保险业的发展问题很值得我们关注，因为在构建和
谐社会的过程中，维护和谐的社会氛围离不开保险业的健康发展。保险“理赔难”问题，从客观上讲主要是由于保险合同专业性较强而保险公司或其代理人在投保时又未完全讲清楚；从主观上讲，则是很多投保人并没有或没有足够知识认真通读和读懂保险合同。不管其中的“谁是谁非”，这个问题的解决牵动着亿万国民的神经。人的保险意识虽然受到文化、经济等诸多因素的影响，但其中至关重要的就是人的风险意识。由于人们子女教育、失业保障、养老、长期护理等支出上升，使市民的保险意识被较充分地激发了出来。对于保险公司来说，要彻底解决“理赔难”的问题，还需要走很长的路。“理赔难”问题是我国保险业进一步发展必须要走的路径，重塑保险行业信誉，做大做强我国的保险业，解决保险“理赔难”问题是关键。
参考文献
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作者简介迟美华（１９６３－），女，东北财经大学职业技术学院副教授。研究方向：金融教学与研究工作。
（收稿日期：２００８・０５・２７）
（接７６页）不断发现和培养乡、村、联中体育工作的先进典型，树立榜样，使得学有方向、赶有目标，创造良好的体育环境。２．６加强体育师资队伍的建设
①动员鼓励中学生积极报考体育院校，不断充实教育队伍，增加数量，提高质量，积蓄后备力量。②建立县、乡、村三级辅导站，定时定点辅导，建立乡村联系点制度，努力提高业务能力，不断提高体育教师工作水平。③加强专职兼职体育教师们的培训、函授、进修和观摩学习等，提高思想觉悟和思想境界，提高文化素质，掌握体育专业理论及相邻学科的基础知识，如美学、音乐、语言文学等方面的知识。掌握熟练的技术、技能，建立知识的立体结构，就能从各个学科体系中，汲取自己所需要的东西，融化到体育工作的实践中去，使教学和业余训练不断地创新和发展。④关心广大农村体育教师生活，稳定教师队伍，正确对待体育教师的待遇、地位、荣誉、使用等，尊重体育教师的劳动，调动体育教师的积极性，使他们安心工作。２．７加强体育场地、器材设备的建设，注意增加体育经费的投入
购置必备的体育用品和器材，建立和完善体育设施和体育器材的维修、保养和使用的管理制度。具体措施是：①学校挤一点，上级拨一点，学生适当筹一点，争取社会赞助一点，从几个方面解决。②土法上马，土洋结合，因陋就简，因地制宜，自制为主，提供教学和业余训练的必备条件。
２．８改善体育教师待遇，提高青年教师的工作积极性
体育工作相对辛苦，学校采取一定的倾斜政策来调动青年教师的积极性是十分必要的。评优、评先要重视体育教学工作的成效；职称评定、设置岗位要考虑到体育学科的职称结构。对于贡献大、能力强、素质全面的青年教师要破格晋升，不拘一格地加以重用，使青年
体育教师能够自觉地提高自己的思想道德素质和业务水平，为学校体育工作多做贡献。
３结束语
从大的方面讲，体育是学校培养全面发展的社会主义建设者和接班人的一项重要教育内容，今天学校的体育工作直接影响着２１世纪建设人才的素质。从小的方面说，体育对孩子的健康具有举足轻重的作用，对孩子们造就完美的人格也是极为重要的。不管城镇，还是广大农村都不应该轻视体育的教学，希望每一个教师，特别是各级各类领导都能加以重视，这不仅是素质教育所必须，也是科教兴国战略的重要一环。各级教育行政部门、各类学校、各位教师、各位家长及社会各界要从提高中华民族素质，推进社会主义精神文明建设的高度来认识、宣传体育教育，为体育教育鼓与呼，把体育教育真正落到实处。只要人人都关心、支持农村中小学体育教育，荒漠将变成绿洲，变成希望的田野，绽放更多更美的体育之花。
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（收稿日期：２００８・０５・２０）
（接１２１页）时，穿墙管道可采用直接埋入砼内的固定式防水法，主管应满焊止水环。
②当结构变形或管道伸缩量较大或有更换要求时，应采用套管式防水法，套管与止水环应满焊。
③当穿墙管线较多且密时，宜相对集中，采用穿墙盒法，盒的封口钢板与墙上的预埋角钢焊严，并从钢板上的浇筑孔注入密封材料。
（２）质量保证措施：①各种穿墙管道、预埋件等位置要留置准确，穿墙管道和预埋件应在浇筑砼前预埋。②穿墙管道与内墙角、凹凸部位的距离不小于２５０ｍｍ。③金属止水环应与主管满焊密实，采用套管式穿墙管防水构造时，翼环与套管应满焊密实，并在施工前将套管内表面清理干净。３．２施工缝
（１）构造处理：①水平施工缝，底板与外墙的水平施工缝，应在缝处设置一圈宽２００ｍｍ的钢板止水带。②垂直施工缝，外墙间的垂直施工缝，可在缝处设置一竖直同墙高的宽２００ｍｍ钢板止水带。
（２）质量保证措施：①防水砼施工应保证连续浇筑，尽量少留施工缝。当必须留置时，墙体水平施工缝不应留在剪力与弯矩最大处或底板与侧墙的交接处，应留在高出底板表面不小于３００ｍｍ高的墙体上；当墙体有预留孔洞时，施工缝距孔洞边缘不小于３００ｍｍ，垂直施工缝应避开地下水和裂隙水较多的地段，并应与交形缝相结合。②水平施工缝浇筑砼时，应将其表面的浮浆和杂物清除，先铺净浆，再铺３０～５０ｍｍ厚的１：ｌ水泥砂浆或涂刷砼界面处理剂，并要及时挠筑砼。③垂直施工缝浇筑砼时，应将其表面清理干净，涂刷砼界面处理剂，并及时浇筑砼。④施工缝采用遇水膨胀橡胶腻子止水条时，要将止水条牢固地安放在缝表面预留槽内。
参考文献
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［２］《地下防水工程质量验收规范》（ＧＢ５０２０８－２００２）
（收稿日期：２００８・０５・２７）
保险理赔发展篇八
《保险理赔效率研究》
博士硕士论坛
Boshishuoshiluntan
保险理赔效率研究
陈
乐
（安徽财经大学）
[摘要]本文从保险理赔效率的概念界定入手，列举了我国保险理赔效率低下的现象，从投保人和保险公司两方面分析保险
理赔效率
保险公估机构
了出现这种现象的原因，从而提出了提高我国保险理赔效率的途径。
[关键词]
“理赔出品牌”在一定程度上体现了理赔工作在保险经营中的角色定位；主动、及时、合理、准确是保险理赔工作的基本方针。保险公司不仅需要收取更多的保险费进行经营，获得承保利润，扩大实力;而且更重要的是按合同守信用的理赔服务，这是保险公司赖以生存的基石。对理赔工作实施流程管理，通过开发、完善、运用信息系统及管理功能，突出客户服务品质，已成为保险公司加强基础管理工作、认真履行保险合同、增强盈利能力的重要手段。
一、理赔效率的概念
理赔效率是管理学中效率的原理在理赔过程中的应用。具体地讲，理赔效率即指理赔的质量和时效管理结果的优劣。理赔的质量高、时效快则理赔效率高，理赔的质量差、时不同利益群体之间的不公平感，同时完善劳动力市场，为劳动者获取社会利益创造有利条件。建立健全利益调节机制，要发挥国家、政府的调控作用。国家、政府是调整社会利益格局的主体。国家通过制定法律及相关制度、政策，为不同所有制、地区、行业的社会成员参与平等竞争创造良好环境。在经济转型期间，因体制错位、制度不配套等原因，一部分人通过以权谋私、贪污腐败获取超额利润，还有人利用垄断获取利益。因此，要加强法律、制度建设、堵塞各种漏洞，保证分配领域的正常秩序。要坚持把最广大人民的根本利益作为制定政策、开展工作的出发点和落脚点，正确反映和兼顾不同方面群众的利益，高度重视和维护人民群众最现实、最关心、最直接的利益，坚决纠正各种损害群众利益的行为。
转型期我国面临着国内外的各种机遇与挑战，利益关系协调与和谐社会构建问题己经成为人们关注的焦点。在现实经济和社会生活中，利益无处不在，无时不有。中国共产党就是在不断地分析、解决各个时期面临的新的利益矛盾中发展壮大起来的。今天，我们党领导全国各族人民建设社会主义现代化国家需要协调好各种利益关系，及时化解利益矛盾，构建社会主义和谐社会，实现新的伟大历史使命。为此，在拙作即将结束之际，需要指出以下几点:其一，正确看待转型期利益关系协调；其二，充分发挥党在利益关系协调与和谐社
效慢则理赔效率低。从理赔效率的含义中可以清楚地看出，理赔效率包括理赔的质量(好坏)和时效(快慢)两个方面。
理赔的质量是理赔评估人员对风险损失评估准确程度的反应。在理赔过程中要遵循实事求是原则、重合同守信用原则、“主动、迅速、准确、合理”的原则，因为这些是理赔工作质量的保证。理赔的时效是指处理理赔案件的速度快慢。理赔是一个服务性的窗口，时效是体现服务的一个重要措施。因此，理赔必须注重时效性，即在合理的期限内做出合理的赔付。
理赔的质量与时效是辩证统一的关系。保险公司要追求理赔的高质量，就要花大量的时间、金钱与人力去调查每一起发生的保险事件，这就可能导致理赔时效的下降，降低赔会构建中的核心作用；其三，将利益关系协调与和谐社会构建融入经济、政治和文化的实际发展过程中；其四，弘扬以人为本、公平正义、法治等和谐社会应有的价值理念。———————————参考文献：
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博士硕士论坛
Boshishuoshiluntan
付率，延长理赔时间;如果片面地追求理赔时效则不能有效控制理赔的风险，理赔的质量就必定会下降。
二、我国保险业理赔效率低下的具体表现
近几年来，保险业在我国蓬勃发展，保费收入增长迅速，但是，在保险理赔中却存在着“理赔难”“理赔效率低下”的情况，主要表现为以下两个方面。
第一，投保人因缺乏保险方面的知识故对索赔程序、索赔资料不太清楚，或存在误解，在签约时又存在草率、马虎、笔误、疏漏等问题，以致在出险后索赔时非常茫然，甚至有人因索赔资料的收集不全或根本缺少，而无法提供充足有效的理赔证据资料，造成理赔效率低下。
第二,也有极少数投保人因道德不良或心存侥幸，在填写投保资料时对应该明确告知的情况故意隐瞒真相，不作真实说明，或者伪造证据来骗取保险金。1997年底广州警方破获了一起杜撰车祸骗赔案，在此案中胡氏五兄弟采用高超的骗赔技术，伪造了十分逼真的索赔证据,不到两年内总共作案46起，每次骗赔从1万元到8万元不等，共骗取约200万人民币的巨额保险费，成为迄今为止我国最大的系列保险诈骗案。
再从保险公司角度来看:
第一，保险公司营销人员良莠不齐，容易存在职业道德风险。一些人违规操作，在办理保单时急躁、粗心;甚至有的业务员为促成业务，在办理保单时，误导客户，对保险条款的真实意思及理赔程序的规定不作认真解释；出险理赔时为避免麻烦，撒手不管或一走了之。既给投保人也给保险公司造成了损失，这样必然增加了理赔难度，降低了理赔效率。
第二，理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏。保险理赔是一项专业性极强的工作，不仅保险标的涉及面广，而且标的风险的成因十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的人员，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员，大多数并不具有这些知识和能力，致使在理赔过程中“心有余而力不足”，办事效率低下，对道德风险的防范既缺乏信心，又缺乏强有力的手段。每当出现复杂案件时，往往难以做出准确判断，从而降低了理赔效率。
第三，为了自身利益而想办法钻法律的空子。由于《保险法》和绝大部分保险合同条款中，只有要求在理赔中应尽义务的时间限制(时限)的规定，没有要求保险人及时理赔的时限的规定。所以，对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。其主动权在保险人一方，无论怎样拖延时日，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受到任何法规方面的监督和惩处。
第四，保险理赔手续过于复杂、耗财费力。如：申请意外医疗赔付时，须提供医疗收据、医学诊断证明书、医药处方底单、意外事故证明、身份证。此外，还须填写理赔申请书，若委托他人办理,还须填写授权委托书。在这些单证中，一部分需要医院、公安等部门开具，不容易收集齐全，同时保险公司也需要到医院、公安等部门核实情况。由于法律还没有规定这些部门有向保险公司提供核实情况的义务，因此，很难得到上述部门的配合，进而影响理赔工作的顺利进行，从而降低了保险的理赔效率。
第五，缺乏与保险公估机构的有效合作。自1980年中国保险业恢复以来，中国保险理赔的初始阶段便选择了现在看来是无效的保险人自行理赔制，尽管存在着非独立性和不公正、不公平的重大缺陷，损害了投保人的利益，抑制了潜在投保人的保险需求，但由于在传统的保险自行理赔制中已形成了既得利益的压力集团———保险公司，他们力求巩固现有保险
(一)我国保险业的理赔质量普遍比较差
理赔评估人员对风险损失评估准确程度的反应比较慢。第一，现场勘查的效率低。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%。2007年8月，《中国质量万里行》上海市场调查中心对上海十家大型保险公司24小时勘查到位情况进行了两次暗访。在两次暗访中，仅有44%保险单位的勘查员到达调查员指定事故现场,一些保险公司勘查员却由于太晚而不愿意到现场。
第二，调查取证的效率低。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。
第三，理赔控制的效率低。由于保险业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，再加上从业人员的职业道德缺失，使骗保行为防不胜防。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪50年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右;而到1994年底，这类案件上升到6%左右;到
2000年，则升至9.1%；另据中国理赔网的不完全统计，从
2005年3月到2006年3月保险欺诈案例共计66例，平均每月5.5起。另据业内专家估计我国保险诈骗金额占赔付总额的20%到30%之间，而全球此比例仅为15%。
（二）我国保险业的理赔时效普遍比较慢
“投保容易、索赔难;收钱迅速、赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。保户出险报案，保险人不能及时赶赴现场，查勘定损，一拖就是几小时，甚至几天、十几天。而且当查勘定损完毕，所需资料齐全时，又要在理赔核算、逐级审批等环节耽误大量的时间。另外，受利益驱动，保险公司为了影响其“实现”自身在报告当期(季度、年度等)的赔付率指标和利润指标，尽管赔案已经做就、只待赔款，也要拖延到过季度或过年度才肯付款结案。这是我国国内保险公司存在的一个普遍性的、致命性的问题，不仅大大影响了理赔效率，也直接造成了人们对保险公司不好的印象，减弱了人们的投保愿望，甚至造成大量的投保人退保，使保险公司业务陷入被动，影响了保险业的长期发展。
三、保险理赔效率低下的原因
保险理赔效率低下的原因有多种，下面分别从投保人和保险公司两方的角度来考虑。
首先从投保人角度来看:
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博士硕士论坛
Boshishuoshiluntan
理赔制，阻碍选择新的路径，即便是新的保险公估制度较之现有的保险人自行理赔制更有效率，然而，他们还是不太愿意与保险公估机构合作，采用保险公估制度来提高理赔效率。
四、提高保险理赔效率的途径
（一）保险公司在理赔案件中应该严格理赔程序。保险理赔工作是保险关系中投保人与保险人利益的直接体现，是维系保险关系的重要条件，无论对投保人还是保险人都很敏感。因此，在处理理赔案中除必须坚持公平、合理、准确、及时原则外，还应做到：第一，实行交叉审核制度，严格单证审核；第二，对每一笔赔款实行投保人、代理人认定制度，在未证实投保人与代理人真实关系之前，不得以任何方式向代理人给付保险金；第三，重大保险金赔付实行集中查勘，集中定损、估损，集中会诊制度；第四，对参与管理工作的一线人员应严格纪律，明确责任，增强理赔人员的责任心，提高理赔人员的自律意识；第五，搞好调查取证工作，全面、及时、准确、系统地掌握标的出险的真实情况。
(四)保险公司应该与保险公估机构加强合作，充分利用
保险公估资源。保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝很多弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉;对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。在国际上，由保险公估人经办本国或代理国外保险与再保险的公估业务是通行的做法。
（五）保险监管部门应当加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。具体来说，保险管理部门及国家有关职能部门，应组织力量对包括《保险法》在内的保险法律法规进行重新修订，加快相关法规的立法建设，并对现有相关法规的相关条款进行一次大清理，以保障各项法律法规之间的相互衔接，协调一致，消除法律“真空地带”，使保险理赔有法可依。执法检查和司法监督是保证司法公正性、权威性和严肃性的重要措施，也是保险公司防范和化解理赔风险的有力武器。执法不严、司法不公（包括人情司法、关系司法）、司法监督不力，执法检查走过场、搞形式主义等导致赔款逐年上升。一方面不利于建立安定的社会经济新秩序；另一方面也助长了保险欺、诈、骗行为的蔓延。因此，加大司法监督和执法检查力度刻不容缓。———————————参考文献：
(二)投保人与保险公司应该一起努力，共同建设保险诚
信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。四是建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。
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保险研究·论坛，1998，(12)．
(三)保险监管机构应该以人为本，努力提高保险公司员
工和社会大众的素质。保险监管机构要在调研的基础上，进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从业人员标准，加大监管力度，促进整体素质提高。一要开展保险从业教育，以胡锦涛总书记提出的“八荣八耻”教育为契机，在业内深入有效的开展职业道德教育，树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力，具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。
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81
保险理赔发展篇九
《车辆保险理赔中存在的问题和对策研究》
郑州交通职业学院 毕 业 论 文
论文题目：浅谈现代汽车的安全技术
所属系别 车辆工程系
姓 名 石兵辉
电 话 18239909629
撰写日期 2013 年 04 月
摘 要
俗话说“天有不测风云，人有祸福旦夕”。人不能掌握自己的命运，对自然规律的不可预见性的一种无可奈何的总结。当人们遇到不幸的事件时，终究会造成人身伤亡或者财产毁损的结果。面对生活中存在的各种各样的风险事件，保险是人们应对风险的一种有效方式，即人们可以通过进行风险转嫁并取得相应的保障。在车险经营的许多环节中，车险理赔成为许多人关心的重点问题。因为理赔时保险服务的重要环节，它经营的好坏直接关系到整个保险公司的经营质量。现在很多公司为了扩大业务规模，不断降低费率，利用应收等一系列的非法手段去争取市场。面对这些不良的现象，各家保险公司在理赔环节都非常重视并大力投入，特别是金融危机的冲击下，提高汽车保险理赔服务和如何提高理赔服务质量已经成为保险发展的重要问题 。我国为了建立合理完善的车险行业，有效应对国外同行业的竞争，促进国内汽车保险市场健康、快速的发展，已在逐渐完善法制体系。本文结合实际对汽车保险理赔常见问题进行深入研究，从相关方面提出了创新汽车保险理赔的相关措施，以促进国内汽车保险行业的健康发展。
关键词：汽车保险，理赔，研究
Abstract
As the saying goes "day unexpected situation, people have always happen overnight", people can not control their own destiny, a feel helpless summary of the laws of nature are not predictable. When people meet the unfortunate event, will eventually cause personal injury or property damage results. In the face of risk events of life in a variety of existence, insurance is an effective way to deal with the risk of people, namely, people can obtain the corresponding security through risk transfer and. In many aspects of auto insurance business, insurance claims have become key issues of concern to many people. Because of the importance of link claim insurance services, its operation is directly related to the insurance company's management quality. Now many companies in order to area the size of the business, continue to lower rates, illegally use of accounts receivable and a series of strive for market. In the face of these undesirable phenomena, the insurance company in the adjustment process will attach great importance to and vigorously investment, especially under the impact of the financial crisis, to improve the car insurance claims service and how to improve the quality of service has become an important problem to claim insurance development. In order to establish a reasonable and perfect the insurance industry, to effectively deal with foreign competition, promote the healthy development of domestic automobile insurance market, fast, this paper deeply research on common problems of automobile insurance claims, puts forward the measures of innovation of automobile insurance claims from the relevant aspects, in order to promote the healthy development of the domestic automobile insurance industry.
Key Words: Automobile insurance, claims, research
目 录
1引言 .............................................................................................................................................. 1 2我国保险理赔现状分析 ......................................................................................................... 1 3保险理赔存在主要问题及原因分析 ................................................................................... 2
3.1保险理赔效率的分析 ........................................................................................................ 2
3.1.1保险理赔低效率的表现 ........................................................................................ 2
3.1.2保险理赔低效率的原因 ........................................................................................ 3
3.2车险业务理赔纠纷分析 .................................................................................................... 4
3.2.1车险理赔纠纷主要表现 ........................................................................................ 4
3.2.2车险理赔纠纷产生的原因 .................................................................................... 5
3.3汽车保险业务欺诈骗赔分析 ............................................................................................ 6
3.3.1汽车保险业务欺诈骗赔的主要表现 .................................................................... 6
3.3.2汽车保险业务欺诈骗赔的原因分析 .................................................................... 6 4我国汽车保险理赔中存在问题的对策研究 ..................................................................... 7
4.1 投保人或被保险人注意的事项 ................................................................................... 7
4.2产险公司应该采取的对策 ................................................................................................ 8
4.2.1建立健全各产险公司的信息共享平台 ................................................................ 8
4.2.2加强产险公司内部制度的建设 ............................................................................ 8
4.2.3加强对保险的宣传力度，提高人们对保险的认识，发挥公众监督作用 ........ 9
4.2.4在与修理厂合作的同时，加强对其有效的监管 ................................................ 9
4.3监管部门采取的对策 ........................................................................................................ 9
4.3.1加强监管部门法制法规建设 ................................................................................ 9
4.3.2转变监管观念，树立科学的监管理念 ................................................................ 9
4.3.3提高保险监管相关事项的透明度，建立全国性的诚信信息网络查询系统 .. 10
4.4保险行业协会应该采取的应对措施 .............................................................................. 10 5结语 ............................................................................................................................................ 11 参考文献 ...................................................................................................................................... 12 致 谢 ........................................................................................................................................... 13
1引言
近年来，我国汽车保险理赔运行中高赔付率、理赔纠纷、汽车保险欺诈骗赔等问题日益突出，不仅损害了广大投保人或被保险人的合法权益，而且使得我国本来就不很成熟的车险市场更是雪上加霜。为了进一步规范产险市场竞争秩序，促进汽车保险市场健康、快速的发展，解决这些问题已迫在眉睫。保险公司为了谋求自身的生存和发展，普遍存在重业务，轻管理的倾向。目前在保险理赔方面，保险公司并没有达到让人满意的理想状态，一方面，很多客户出险后得不到赔偿，纷纷抱怨“理赔越来越难”，导致理赔风险逐年加大；另一方面，理赔工作还不够完善，存在不少漏洞，导致保险资金大量流失，严重影响了保险业的健康发展。因此，尽快提高理赔服务水平、提高信誉、打造核心竞争力是当前各公司理性发展急需解决的问题之一。
2我国保险理赔现状分析
近年来，我国国内保险公司为谋求生存和发展空间，普遍存在重业务、轻管理的倾向，导致理赔风险逐年增大，保险资金大量流失，严重影响了保险业的健康发展。根据本人在保险公司的实习经历，看到最多的现象就是：由于前任业务员的不专业、不负责，导致很多客户在保险出险时，拿着保单到保险公司却得不到理赔，只能在保险公司柜台大吵大闹，到最后问题还是得不到解决，就这样，保险公司就背上了骂名。归根究底还是因为业务员的欺骗行为，为了提高自己的业绩，明明介绍给客户的是份小孩教育险，却告诉客户说出了意外可以获得理赔，这种现象必然会导致保险理赔困难。因此必须加强对保险理赔风险管理紧迫性和必要性的认识，找准当前我国保险理赔中存在的“理赔难”问题及其造成的原因，并从建立健全法制、提高理赔人员素质等方面入手，全面提高保险理赔风险管理水平[1]。
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保险理赔发展篇十
《对解决保险理赔难题的思考》
对解决保险理赔难题的思考
作者：佚名
一、导致保险理赔困难的原因分析
1保险公司角度
多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：
条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。
展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险代理人和保险代理兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业代理机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。
核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。
保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。
2客户角度
从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。 客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。
有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。 客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。
3保险监管角度
保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思
路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。 保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。
4保险行业协会角度
一般社会公众对保险认识不多，对保险行业协会来说自然也没有深入的了解，保险行业协会也并未向一般社会公众提供相关的服务；保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等，因为没有相应的奖惩机制，保险行业协会对此无能为力，这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。
5外部环境角度
保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。!相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，亟待对相关法律作进一步的修改和完善。
由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。
由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限作具体规定。所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。
社会监督有待加强。社会监督是指社会上报刊舆论、审计单位、资信评级机构等对保险业的监督，对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。
二、解决保险理赔难题的对策
理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之处，还需要保险监管部门、
保险行业协会、广大客户以致整个社会的共同努力。
1保险公司应采取的措施
从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。理赔工作真正做好的标准是公正理赔，对于不该赔的情况用恰当的方式让客户给与体谅，对于该赔得采用简捷的手续让客户感到服务的周到，做到“主动、迅速、准确、合理”，以“优质的服务，一流的效率”赢得保户的信任。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：
树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。
完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高代理人的从业标准，提升代理人素质，建立执业诚信档案，完善对代理人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和或犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。
建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。
健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。
2客户应注意的问题
从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：
了解保险理赔流程。公司的保险条款中即由关于理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。
正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。广大保户要进一步提高保险意识，树立正确的投保意识，避免侥幸心理和投机行为，在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。
注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险代理人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，并核实是否与业务员的讲解一致，避免以后发生纠纷。
客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要自己或委托业务人员及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客
户应该及时进行反馈。另外，保险客户要不断增强法律维权意识，按照程序处理和解决双方就合同履行所产生的分歧或纠纷。
3保险监管部门应采取的措施
转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险投诉的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的跨越式发展。 提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力和资源对公众进行全面的信息发布，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如公布各大保险公司产品审批和情况，让社会公众了解市场上的产品的合法性；对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布，经营不善的或违规操作的公司给予处理，或让其退出市场；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。
4保险行业协会方面
加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构、提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化、网络化建设等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。
协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，其成员大部分是保险公司或保险中介机构，所以应充分的与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制，一方面，可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。 5外部环境的培育
加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然作过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要。法律工作者应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作，加强对保险业发达国家相关法律法规的研究，对一些有益的立法精神、立法理念加以借鉴和吸收，准确预测随着保险业快速发展可能遇到的保险理赔法律问题。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器。然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的行业形象，恶化了保险理赔难的现状，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。 加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的进一步发展，保险中介机构将会越来越多的参与到保险活动中来，其中犹以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，应大力发展保险经纪人制度，因为其代表投保人利益，帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同条款“晦涩难懂”的用语，往往因保险经纪人的参与而别有效过滤，会在一定程度上避免保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查
勘、定损工作，能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的争议和纠纷。
充分发挥社会监督的作用。当前，我们社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预；或者通过独立的资信评估机构采用一定的评估标准对保险公司的资信状况进行评级，这种结果虽然不具有强制性，但社会影响很大，它可以直接影响到保险客户选择哪家保险公司，而且也为监管机构提供监管依据。
参考文献：
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