征求意见函范文

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　　街道办/居(村)委会/物业管理公司：

　　您好!

　　现有设置人(单位) 向我委(局)申请设置医疗机构。

　　拟设医疗机构名称：

　　拟设医疗机构地址：

　　拟设医疗机构类别：

　　拟设医疗机构床位：

　　拟设医疗机构牙椅：

　　拟设医疗机构诊疗科目：

　　拟设医疗机构经营性质：

　　请贵单位在征求相关利害关系人意见后，于5个工作日内就是否同意设置此机构提出意见。

　　联系电话：

　　卫生计生委/卫生局

　　年 月 日

　　征求意见函回执

　　卫生计生委/卫生局：

　　经公示并征求相关利害关系人意见，我单位 .(同意/不同意)设置方 在 地址设置 　　.医疗机构。

　　不同意的理由：

　　单位名称(盖章)

　　年 月 日

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