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医疗核心制度篇一
《医疗核心制度主要内容》
附件6：
医疗核心制度主要内容
一、首诊负责制度
（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（六）查房内容：
1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情
况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3.主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
三、分级护理制度
（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
（二）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
（三）医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。
（四）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能
力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2.重症监护患者；
3.各种复杂或者大手术后的患者；
4.严重创伤或大面积烧伤的患者；
5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
1.病情稳定，仍需卧床的患者；
2.生活部分自理的患者。
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
1.生活完全自理且病情稳定的患者；
2.生活完全自理且处于康复期的患者。
（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3.根据医嘱，准确测量出入量；
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5.保持患者的舒适和功能体位；
6.实施床旁交接班。
（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5.提供护理相关的健康指导。
（七）对二级护理患者的护理包括以下要点：
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5.提供护理相关的健康指导。
（八）对三级护理患者的护理包括以下要点：
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
医疗核心制度篇二
《医疗核心制度(2015最新)》
核心制度
核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救及报告制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、医疗技术准入和分类制度、患者知情同意告知制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度等。
一、首诊负责制
1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。
5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二、三级医师查房制度
1．科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房l次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。
2．对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。
3．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4．查房的内容：
4.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
4.2主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
4.3住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；．检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
5．院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
6．若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。
7．由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
三、分级护理制度
1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
4.护士实施的护理工作包括：
4.1密切观察患者的生命体征和病情变化；
4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；
4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
4.4提供康复和健康指导。
5.分级护理原则：
5.1特级护理：
5.1.1具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：
5.1.1.1病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；
5.1.1.2重症监护患者；
5.1.1.3各种复杂或者大手术后的患者；
5.1.1.4严重外伤和大面积烧伤的患者；
5.1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；
5.1.1.6实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，需要严密监护生命体征的患者；
5.1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
5.1.2护理包括以下要点：
5.1.2.1严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；
5.1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.1.2.3准确测量24小时出入量；
5.1.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；
5.1.2.5保持患者的舒适和功能体位；
5.1.2.6实施床旁交接班。
5.2一级护理：
5.2.1具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：
5.2.1.1病情趋向稳定的重症患者；
5.2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
5.2.1.3生活完全不能自理的患者；
5.2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
5.2.2护理包括以下要点：
5.2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；
5.2.2.2根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
5.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.2.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；
5.2.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
5.3二级护理：
5.3.1具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：
5.3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者；
5.3.1.2生活部分自理的患者；
5.3.1.3行动不便的老年患者。
5.3.2护理包括以下要点：
5.3.2.1每2—3小时巡视患者，观察患者病情变化；
5.3.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
5.3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.3.2.4根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；
5.3.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
5.4三级护理：
5.4.1具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：
5.4.1.1生活完全自理，病情稳定的患者；
5.4.1.2生活完全自理，处于康复期的患者。
5.4.2护理包括以下要点：
5.4.2.1每3—4小时巡视患者，观察患者瘸隋变化；
5.4.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
5.4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.4.2.4对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
四、疑难病例讨论制度
1.疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。
2.病例选择：疑难病例一般是指一周内未能确诊或至十五天内治疗困难或疗效不佳的患者 ，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，须组织院内会诊讨论，紧急情况即刻组织会诊讨论，非紧急的，在四十八小时内组织会诊讨论。
3.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患
者家属请求吸收院外专家参加。
4.讨论方式和讨论范围：
4.1全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。
4.2全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排.组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。
5.讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断.治疗为重点，陈述当前治疗方案.治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历.当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
6.经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。
7.专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）
8.讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。
9.病程记录
9.1讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间 ，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。
9.2“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见 ，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。
五、会诊制度
1．凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。
2．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。
3．急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，l0分钟内到达现场。
4．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5．院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。
6．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同
医疗核心制度篇三
《医疗核心制度试题及答案》
医疗核心制度考试题
姓名： 科室： 分数：
一、选择题（每小题2分，共10题，共20分）。
1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（ B ）
A、让患者到它院诊治。 B、移交给接班医师。 C、等上班后再继续诊治。
2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（ A ）
A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。
B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。
C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。
3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（ B ）
A、转入上级医院诊疗。 B、组织会诊讨论。 C、上报院领导处理。
4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( B )
A、1次 B、2次 C、3次 D、 4次
5、不属于医疗核心制度的是：( C )
A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度
6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？( A )
A、10分钟 B、 15分钟 C、20分钟 D、30分钟
7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（ A ）
A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术
8、手术记录应当在术后（ C ）内完成
A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天
9、死亡病例，一般情况下应在（ ）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（ ）内进行讨论。（ C ）
A、1天 、6小时 B、3天 、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天
10、对病重患者，病程记录至少要（ B ）记录一次
A、1天 B、2天 C、3天 D、4天
二、填空题（每空1分，共30空，共30分）。
1、医疗机构三级医师治疗体系包括 主任医师或副主任医师 、 主治医师 和住院医师 。
2、住院医师对患者的检查、 诊断 、 治疗 、 会诊 、 转诊 、转科 、转院 等工作负责。
3、疑难病历会诊讨论由科主任 或 副主任以上专业技术任职资格的 医生 主持，召集有关人员参加讨论，尽早明确诊治。
4、住院医师对诊断尚不明确的患者，应及时请上级医师 或 有关科室医师会诊。
5、医疗会诊包括急诊会诊 、 科间会诊 、 科内会诊 、 全院会诊 、 院外会诊 等。
6、住院医师值班查房要求重点巡视急危重、疑难 、 新入院 和手术后的患者。
7、对新入院患者主治以上的上级医师应于 48 小时内对患者的 诊断 、 鉴别诊断 、 处理 等提出指导意见。
8、对 急 、 危 、 重 患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。
9、出院病历一般应在___ 3__天内归档，特殊病历归档时间不超过___一周 。
10、医嘱不得涂改，需要取消时，应当 使用红色墨水标注“取消”字样并用红色笔签写全名 。
三、问答题（每题5分，共3题，共15分）。
1、日常病程记录的内容？
答：病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡实施特殊检查处理时要记明施行方法和时间。病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
2、简要回答在抢救危急重症病人时，医务人员必须注意的事项。 答：在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
3、首诊医师在接诊过程中具体应作哪些工作？
答：首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、论述题（每题10分，共两题，共20分）
一、请结合当前实际，论述学习医疗核心制度对于医疗质量安全管理的意义。
答：（1）学习医疗核心制度对于强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，促进医疗卫生事业健康发展发挥了重要作用。
（2）目前医疗质量安全问题仍然存在，导致医疗质量安全事件的原因是多方面的，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，更多的是医疗安全管理和责任心
问题。集中在以下几个方面：一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理；二是核心制度执行不力，工作规范没有落实；三是管理水平仍然不高，行政部门监管不力；四是医疗服务有待改进，医患沟通还需加强；五是医院感染控制薄弱，重点科室重点环节管理不够；六是对事件反应不敏感，应对不及时，调查处置不力。
（3）学习医疗核心制度，加强医疗质量安全管理、改善医疗服务对于深化医药卫生体制改革具有重要的意义。深化医药卫生体制改革成功与否，很重要的一个标准就是人民群众是否满意，人民群众能否切身体会到医药卫生体制改革带来的实惠，人民群众能否获得保证质量、保证安全的优质医疗服务，这是人民群众最直接的体会，也是衡量医药卫生体制改革成功与否最直接的标志。
（4）学习医疗核心制度一是要加强医疗质量管理与控制，持续改进医疗质量，保障医疗安全。二是要强化医疗服务意识，和谐医患关系，营造良好社会环境。三是要广泛开展宣传教育活动，增强医务人员和公众安全意识。
二、三级医师查房的基本程序和目的是什么？
答：基本程序包括：
（1）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（2）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
（3）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。
（4）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（5）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
目的：
是为了加强医院业务工作规范化、精细化管理及专业化管理，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，不断提高医疗服务水平及诊疗水平，确保每位住院患者在入院后得到优质的医疗服务，营造和谐的医患环境。
五、案例分析题（共1题，共15分）
案例思考：患者李××，男，46岁。2008年1月26日中午，李从车上摔下致左足疼痛到某医院就医。普外科急诊值班医生Q接诊后申请拍X线片检查。X线片诊断“左跟骨粉碎性骨折累及关节面”。Q为李行石膏外固定，嘱抬高患肢，并开两天量“5%葡萄糖500毫升、5%葡萄糖氯化钠500毫升、克林霉素1.8”静
脉点滴；“活血止痛胶囊”、“龙血竭胶囊”、“安络痛片” 等口服药，嘱门诊随诊。Q医生再未与李接触过，也没向其他医生交班。当天，李在医院急诊科行石膏外固定后静脉输液持续到下午5时以后，普外科接班医生W了解病情后即请骨科住院部值班医生L会诊。L看过X片后非常坚决地要求李当天不能回家，应该住院进一步治疗。但W和L均未在门诊病历上记载这次会诊经过。W、L 两位医生回顾说，李当时还问他们：“白天打石膏的那个医生为什么没说要住院呢？”尽管如此，两位夜班医生坚决要求李住院手术治疗，但李未听劝告，输液后离院而去。2008年2月17日，李复查X线片，示“左跟骨骨折外固定后改变”。骨科医生接诊后要求病人手术治疗。2008年2月23日，李在其子陪同下向医院提出应免除后续治疗费和手术费，理由一是耽误了病情，二是如果当时就要求手术的话会有老板认账，现在找不着老板了。L医生看到病人后说：“当时我要你住院，你为什么不住呢？”李说：“你什么时候要我住院的？你写在哪里了？”
请结合医疗管理核心制度，分析该院在处理本例病人时有哪几方 面的缺陷？如果你是首诊医师、你是接班医师、你是被邀请会诊的医 师，你应该怎么处理该病人？
医疗核心制度篇四
《新的十三项医疗核心制度》
十三项核心制度
1 首诊负责制
2 三级医师查房制度
3 分级护理制度
4 疑难、危重病例会诊讨论制度
5 会诊制度
6 危重病人抢救制度
7 手术分级管理制度
8 术前讨论制度
9 死亡病例讨论制度
10 查对制度
11 病历书写规范与管理制度
12 医师交接班制度
13 临床用血审核制度
医疗质量和医疗安全核心制度（13个）
首诊负责制度
首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。
一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。
二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。
三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。
四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。
五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家
属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。
三级医师查房制度
为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
一、查房频次及时限
1、科主任、副主任医师查房 每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。
2、主治医师查房 对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。
二、查房基本规范
1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。
2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。
4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。
5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。
6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。
三、查房内容要求
1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。
3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。
分级护理制度
应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。
一、特级护理
（一）适用对象：
1、病情危重随时需要进行抢救的病人；
医疗核心制度篇五
《医疗核心制度解读》
医疗核心制度篇六
《卫生部医疗核心制度》
医疗核心制度
一、首诊负责制度............................................................................... 1
二、三级医师查房制度....................................................................... 3
三、疑难病例讨论制度....................................................................... 4
四、会诊制度....................................................................................... 5
五、急诊会诊制度............................................................................... 6
六、危重患者抢救制度....................................................................... 7
七、手术分级管理制度....................................................................... 8
八、术前讨论制度............................................................................. 10
九、死亡病例讨论制度..................................................................... 11
十、查对制度..................................................................................... 12
十一、医生交接班制度..................................................................... 10
十二、新技术准入制度..................................................................... 11
十三、病历管理制度......................................................................... 12
十四、分级护理制度......................................................................... 13
一、首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会
诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。
四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
六、查房内容：
1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急
危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
三、疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度
一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间
（具体到分钟）。
三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
五、急诊会诊制度
一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。
二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于3～5分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。 特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。
三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请××科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。
超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。
四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。
五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。
六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。
六、危重患者抢救制度
一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。
三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作
医疗核心制度篇七
《15项医疗核心制度》
十五项医疗核心制度
一、 首诊负责制度
二、 三级医师查房制度
三、 疑难病例讨论制度
四、 会诊制度
五、 危重患者抢救制度
六、 手术分级管理制度
七、 术前讨论制度
八、 查对制度
九、 死亡病例讨论制度
十、 医生交接班制度
十一、 护理分级制度
十二、 新技术准入制度
十三、 病历书写规范及病历管理制度
十四、 临床用血审核制度
十五、 医患沟通制度
一、首诊负责制度
（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者
实行24小时负责制，实行早晚查房。
（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。
（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（六）查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点
检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
三、疑难病例讨论制度
（一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度
（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会
医疗核心制度篇八
《新版医疗核心制度2013.10.23》
医疗核心制度
目录
首诊负责制 ............................................................................................................................... 2
值班交接班制度（修订） ....................................................................................................... 2
三级医师查房制度（修订） ................................................................................................... 3
病历书写基本规范与管理制度（修订） ............................................................................... 4
分级护理工作制度（修订） ................................................................................................... 6
术前讨论制度（修订） ........................................................................................................... 8
手术分级管理制度 ................................................................................................................... 9
查对制度（修订） ................................................................................................................. 11
会诊制度（修订） ................................................................................................................. 15
疑难危重病例讨论制度 ......................................................................................................... 17
危重患者抢救制度 ................................................................................................................. 17
死亡病例讨论制度 ................................................................................................................. 18
临床用血审核制度（修订） ................................................................................................. 18
医疗技术准入管理制度（修订） ......................................................................................... 19
首诊负责制
一、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。
五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。
六、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，执行先抢救后交费原则。
八、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由上级医师或医务科)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
九、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。
十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
值班交接班制度（修订）
一、医师值班与交接班：
（一）各临床科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师单独值班。各科须设有值二线班。获执业证医师由本人和科室提出申请，经医务科批准备案及行处方签字留样后，方可单独值班。
（二）值班医师每日提前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交班时，应巡视病室，重点接受危重患者和当天新入院患者的床前交接；同时将
危重患者、新患者、病情变化的患者、手术患者的病情扼要地记入交班本。交接本执行医师双签字。
（三）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责临时性医疗工作和患者临时情况的处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。对新入院患者和转入患者，及时检查，书写病历和转入记录，给予必要的医疗处置。危重患者的病情变化要随时做好记录和处理。
（四）值班医师必须在值班室住宿，不得擅自离开病房，不得随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到岗位并交待工作后方可离岗。
（五）护理人员通知诊视患者时，应立即前往诊查处理，严禁借故推托或不经诊查即下医嘱。
（六）值班医师每日晨将病员情况重点在晨会上交班，并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。
（七）值班医师一般不脱离日常工作，下班前应对所分管的患者查房及处理。如因抢救患者未得休息时，应当根据情况给予适当补休。
（八）如接班者未到，虽到交班时间交班医师也不能离去，应向上级医师请示，直到有医师接班后方能离开。
（九）值班医师每晚10时前与值班护士共同查房，包括对病员临时病情处理、陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
（十）值班医师负责医师办公室及值班室的物品整洁。
二、护士值班与交接班：
参照《护理交接班制度》执行。
三、药房、检验、超声、医学影像等科室：
应当根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
三级医师查房制度（修订）
一、医院实行科主任、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级技术查房制度。
二、科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周１-２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房二次。
三、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主
治医师、科主任、主任（副主任）医师检查患者。
四、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任、主任（副主任）医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
五、查房的内容：
（一）科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
（二）主治医师查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
（三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
病历书写基本规范与管理制度（修订）
一、住院病历
（一）病历是患者的珍贵诊疗档案，是总结医疗、护理经验、进行教学和科研的宝贵资料。病历应用医院电子病历系统进行书写，力求通顺，记录完整，及时，内容真实，规格、字体、格式统一，不得涂改、剪贴，医师应签全名。
（二）病历一律用中文书写（正式译名的病名，以及药品可例外），门诊和住院病历均按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）的要求书写，诊断结论、手术名称应按全国疾病和手术分类标准名称填写。
（三）科间会诊，要写明会诊目的及本科的初步意见，被邀会诊医师要在病历上写清楚会诊的检查、诊断、处理意见并签名。
（四）病历由主管医师负责书写并签名，并做必要的补充修改，上级医师应审查签名。总住院医师每周检查本科或本组病历质量1-2次，科主任、副主任医师要把检查病历质量列入查房内容之一。
（五）新入院的患者病历，要求在入院后24小时内完成。再入院者应按要求写再入院病历。
（六）手术患者的术前讨论、手术记录、术前术后小结，应在病程记录内或另立页书写。
（七）首次病程记录包括一般项目、入院主诉、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。上级医师查房记录包括对病情的分析、诊疗意见以及疗效分析。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由主管医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出意见并签字。阶段小结每月由主管医师负责写入病程记录内。
（八）出院小结和死亡记录应在24小时内完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救经过、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。死亡病例讨论立专页详细记录。
（九）病历复印按《病案复印制度》规定执行。院外任何单位或个人复印病历材料以及涉及医疗纠纷、医疗事故、医疗保险及法律问题需要调阅病历，必须经医务科同意。所需要的病历材料，由经治科室或病案室提供。
（十）出院病历按相关要求及时归档。
（十一）住院病历保存至少30年。
二、门诊病历
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、出生日期（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统体格检查，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果和分析处理意见应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及诊疗计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名，年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写，年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
医疗核心制度篇九
《十七项医疗核心制度》
泸州医学院附属口腔医院
医疗核心制度
一、首诊负责制度
二、三级医师查房制度
三、分级护理制度
四、术前讨论制度
五、疑难病例讨论制度
六、死亡病例讨论制度
七、危重病人抢救制度
八、手术分级管理制度
九、查对制度
十、病历书写管理制度
十一、交接班制度
十二、临床用血管理制度
十三、会诊制度
十四、医疗技术准入制度
十五、医患沟通制度
十六、转院转科制度
十七、手术安全核查制度
一、首诊负责制度
（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医教科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
（一）科主任行政查房、（副）主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。
（二）科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少早晚各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员。
（三）上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查房。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。
（四）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。
（五）各级医师查房内容：
1、科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。 2、主治医师查房
（1）主治医师对所管病员分组进行系统查房。
（2）对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。
（3）对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报，
（4）在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。
（5）对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。
（6）有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。
3、住院医师查房内容
（1）要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报
告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特+殊检查的医嘱。
（2）住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。
（3）上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。
（4）查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。
（5）带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。
三、分级护理制度
（一）目的
分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。
（二）适用范围
1、特别护理
（1）病情依据
①病情危重，随时需要抢救的病人；
②各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植；
③各种严重外伤，如大面积烧伤等；
（2）护理要求
①设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救；
②制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。
③认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。
2、一级护理
（1）病情依据
①病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者；
②各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者；
③瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿；
（2）护理要求
①严格卧床休息，解决生活上的各种需要；
②注意心理护理；
③严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划；观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。
④加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。
⑤加强营养，鼓励病人进食。
3、二级护理
（1）病情依据
①病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者；
②年老体弱或慢性病不宜过多活动者；
③一般手术后或轻型先兆子痫等。
（2）护理要求
①卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起；
②注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次；
③加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症；
④给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
4、三级护理
（1）病情依据
①轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等；
②各种疾病术后恢复期或即将出院的病人；
③可以下床活动，生活可以自理者。
（2）护理要求
①按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况；
②督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次；
③对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；
④进行卫生宣教。
四、术前讨论制度
（一）对重大、疑难及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必须进行术前讨论。
（二）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
（三）术前讨论要作详细记录：明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。
（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
五、疑难病例讨论制度
（一）凡遇疑难病例、入院三天内（门诊就诊2次以上）未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
（二）会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
（五）门诊2次得不到确诊病人提前上级医师诊治，3次以上得不到确诊者提前本科（副）主任医师会诊，以提高三次门诊确诊率。门诊各科室每月应组织1-2次疑难病例讨论。
（六）医技科室发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由主任医（技）师或科主任审核签发。
（七）危重病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医教科组织全院会诊，医教科组织在24小时内完成院级讨论。
六、死亡病例讨论制度
（一）死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
（二）死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。
（三）死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
（四）讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，。并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。死亡原因不明的要注明。
（五）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报医教科。
七、危重病人抢救制度
（一）严格按照突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范进行危重病人的抢救工作。
（二）抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作：
1、抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。
2、重病人抢救应由该科急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。
3、遇有大批病人、严重多发伤等情况时,应立即报告医务部(处),由院组织专科医师共同抢救。
（三）急诊室护士应做好抢救准备工作。遇有危重病人应立即通知主班护士和值班医师,并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。
（四）参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动，听从指挥，既要明确分工，又要密切协作。
（五）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师；上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。
（六）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍，并及时记录于病历上，并提醒补开医嘱和处方。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
（七）一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并要注明执行时间。
（八）各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。
（九）一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借，用后归放原处，清理补充。
（十）病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者，急诊科（室）应派人护送，病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视，对已住院的急症病人应定期追踪随访，以利提高救治水平。 （十一）抢救工作结束，应认真检查总结。内容包括：
1、病员到院后处理是否及时、正确；
2、组织是否得力；医护配合如何；
3、抢救中有何经验教训；
八、手术分级管理制度
为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照《医院管理评价指南（试行）》的要求，制定本制度。
（一）手术分级
手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
（1）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（2）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（3）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
(二) 手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。