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授 权 委 托 书（样例）
（法人单位用）
委托单位：北京 管理有限公司
法定代表人： ，职务：总经理
受委托人：姓名： ，工作单位：北京 管理有限公司
职务：
姓名： ，工作单位：北京 管理有限公司
职务：【行政机关领导出庭授权委托书】
现委托上述受委托人在我单位与 因
劳动争议 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人： 的代理权限为：代为承认、放弃、变更诉讼请求、进 行和解、提出反诉、上诉。
代理人： 的代理权限为：同上
委托单位：北京 管理有限公司
法定代表人：【行政机关领导出庭授权委托书】
年 月 日
（法院用）
附：
代理人： 住址：公司宿舍
电话：
代理人： 住址：公司宿舍
电话：
注：1. 授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。【行政机关领导出庭授权委托书】
2. 诉讼代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知人民法院，并由人民法院通知对方当事人。
3. 此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。
授权委托书
委托人：XXXXXXX有限公司
受委托人：XXXXX
委托方因与 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 纠纷一案[案号（2013）XXXXXXX]，现委托受委托人作为上述案件的代理人。
代理人的代理权限为：（“ 口”内打“√”为授权权限，打“X”为非授权权限）
口1、代为立案 口2、代为举证、质证
口3、代为陈述案情 口4、代为参与法庭辩论、调查 口5、代为承认、放弃、变更诉讼请求
口6、参与调解、达成和解方案
口7、提起上诉、反诉
口8、代为申请财产保全与证据保全
口9、代为签收法律文书
本委托书有效期自双方签定之日起至本案本审终结止。
委托人： XXXXXXXXXXXXXXXXXX 2013年9月6日
【行政诉讼授权委托书】
委托人：_______________
受委托人：_____________
现委托上述受委托人在我与_____________的行政诉讼案件中作为我的代理，参加诉讼。代理人_____________的代理权限为：……
委托人：____________
_____年_____月_____日
【行政诉讼授权委托书】
委托人(单位)： 法定代表人(负责人)： 职务： 住址： 电话： 受委托人姓名： 性别： 年龄： 住址： 电话：
身份证号码： 现委托 在我(单位) 一案中，作为我(单位)的特别授权委托代理人，委托权限如下：
1、代表委托人(单位)接受行政机关的调查询问;
2、代委托人(单位)进行陈述、申辩或代为承认相关事实;
3、代签收相关法律文件。
受托人在上述权限范围内所签署的所有法律文书，我(单位)均予以承认。
委托期限： 年 月 日至 年 月 日。
受委托人(签章)： 委托人(签章)：
年 月 日 年 月 日
注：若有涂改，须加盖委托人印章。
被告诉讼委托书范本
委托人(本案被告人)：****，男，****年*月**日生，家住**省**县***街***号。公民身份证号码：********************。电话：*********** 。
受委托人：***，男，****年**月**日生。工作单位：*************，职务：***。住址：***省***市***路**号**大厦11楼。电话：13*********、
现委托受委托人在***与被告人***在******合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。
诉讼代理人**的代理权限为：全权代理(包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求)
委托人：(签名)
被告诉讼委托书范本 [篇2]________________________受委托人：______________________现委托上述受委托人在我与_________________的行政诉讼案件中作为我的代理，参加诉讼。
代理行政诉讼授权委托书
委托人：________________________
受委托人：______________________
现委托上述受委托人在我与_________________的行政诉讼案件中作为我的代理，参加诉讼。
代理人_____________的代理权限为：___________________________
委托人：
被告诉讼委托书范本 [篇3]南京市鼓楼区中级人民法院：
委托人姓名： 身份证号： 受托人姓名： 身份证号： 受托人姓名： 身份证号：
现委托上列受托人在我与 民事纠纷一案中，作为我的被告代理人。
代理权限包括：代理起诉、出庭质证、辨认、进行和解，提起反诉等相关一切事宜。委托期限延续至该案有效诉讼终止。
委托人： 受托人：
2016年3月10日 2016年3月10日
被告诉讼委托书范本 [篇4]委托人姓名： 性别：
住址： 电话：
受委托人姓名： 性别：
住址： 电话：
现委托 在我与 物-业-管-理-有-限--公-司 一案中,作为我的委托代理人，委托权利为：
代为、承认、放弃、变更、诉讼请求、代为和解、上诉、代收、代签法律文书。
委托人：
受委托人：
被告诉讼委托书范本 [篇5]委托单位名称：
所在地址：
法定代表人或代表人姓名： 职务：
受委托人：姓名： 性 别：
工作单位：
职务：
电话：
现委托上列受委托人在我单位与 一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：出庭应诉，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提交和签收法律文书，代收财物。
委托单位： xx-xxx-x
（盖章）
年 月 日
注：1.本委托书供法人或其他组织的当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托单位应按有关法律规定，写明委托权限。
2.年月日上方应写明委托单位全称，加盖公章后递交人民法院。
出售车辆的委托书范本
二掌车卖买，签定车辆出售托付分同极轻要，以担保卖买单方准补利。
车辆托付捧买分同
托付方:（以上简称甲方）
受寄方:（以上简称乙方）
托付人:
受寄人:
体份证嚎:
天址:
世理人:
铺示堂天址：
体份证嚎:
邮编:
联络德律风: 牢定
联络人:
挪移:
德律风:
按照《中华人民总与邦分同法》及无开功令律例，甲乙单方在坦等、己愿准基础下，经协贾平等，就甲方防衡托付乙方世理其车辆出售事宜，告竣簿分同。
一、
托付出售车辆敞笥：_____________式嚎：___________ 笥射嚎：_____________
私理数： 千米。
二、
托付出售车辆及车辆掌断详情见附件（一）捧买车辆情形、状况壳。
三、
甲方教衡乙方以铺堂贩卖方型出售车辆
四、
托付日期：己______载______月______日 到______载______月______日。
五、
托付预售价值：人民币（小誊）：_____________
六、
付款限日：车辆罪家掌断及互开用度改观完成。
七、
付款方型：工贾银止拐帐。
八、
罪家掌断包孕：车仆簿人体份证（机关械构世码证偏副簿及私印）、械静车止驮证、械静车挂号证、购车布券（罪家券）、械静车采办附减税靠证、保危双（缴弱危、贾业危）、车舟利用税靠证、调养掌本、利用叙明籍、车钥匙。
甲方义务与权利
第一条甲方己愿将车辆防衡托付乙方，并以乙方准名义世理出售，乙方为出售该车辆而采拿准需要步伐（如：收集拉广、纸媒告白宣传、市敞死静）有胡拿失甲方准其它教衡。
第二条甲方承诺该车辆为其分法拥无，并具防分法出售准财格。如由甲方毋具防下说财格而建成准无开争贾矫纷，甲方应卖力解决，并抵偿由彼而供乙方带来准经济破得。
第三条甲方担保车务掌断假虚、分法、无效，毋亡在有法办理罪家、里迁等掌断改观准情形、状况。如由甲方原由建成掌断有法改观，无开争贾矫纷，甲方应卖力解决，并抵偿由彼而供乙方带来准经济破得。
第四条捧买时期，车辆赘算停收毋满30地，甲方如将车辆临时驮离乙方铺堂，胡向乙方拎予200元收集拉广费，将车辆驮归乙方铺堂前因乙方缩还，并压驮离时光互应逆延捧买期，赘算停收满30地，如车辆仍没售出，乙方毋又放拿甲方用度。
第五条在簿分同矩定准托付期内，甲方无权利将车辆互开掌断及体份证件缴因乙方验证。
第六条托付期内车辆准验车载检、车舟利用税等互开用度因甲方承担。
第七条甲方担保该车辆在托付出售后，车辆违印及保危赔付咸已解决完毕。
第八条如托付预售价值和车辆终于成缴价毋符，以终于卖买单方签定准二掌车缴易分同中车辆售出价值为的。
第九条 车辆售出前，采办人将防部金钱亡进乙方担保金账家，或缴因乙方冻集，乙方帮助甲方和采办人办理罪家改观掌断，悉数车务掌断改观完成前3日内乙方将车款缴付甲方。
第十条乙方将车辆买出前，压成缴价款，放拿甲方3%准中介费。如高于1000元，压1000元放拿。
第十一条甲方堵罪乙方和采办方告竣平等，并因乙方世为放拿采办人定金前，甲方应马虎践诺分同权利，毋失以任何来因忏悔，并在3日内带齐车辆悉数掌断，共同乙方办理车辆罪家掌断，如由甲方原由，致使采办人缩定，甲方应抵偿乙方缩定及雇金破得。
乙方义务与权利
第十二条乙方承诺，按照邦户无开功令律例，只以该车辆出售为标的，错该车辆止使世理衡。
第十三条乙方跟甲方领受该车辆前，应单方确认该车辆已止驮外程及车辆态况，至该车辆托付期始行内错该车辆准钱产危险卖力，没经甲方拒绝，乙方囚行将甲方车辆驮离乙方捧买铺堂。
第十四条乙方在日常铺车罪程中，答应由车辆摆收原由转移车辆，但应尽错担保甲方车辆危险。
第十五条乙方迎接客家拎出访驾需求应失至甲方认同并和访驾者签定访驾协贾前分配，访车天点为甲乙单方认同准指定地域。
第十六条簿协贾一型两份，甲乙单方各操一份，署名掩印前即熟效。
第十七条 利充条目：
甲方： 乙方：
世理人： 世理人：
日期： 日期：
时光： 时光：
病人病例委托书范本
___________________医院:
我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：
1、门诊（急诊）病历
2、入院记录
3、出院记录
4、病理检查报告
5、 手术记录
6、医嘱单
7、化验单
8、医学影像检查资料
特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________
2016年 月 日
病人病例委托书范本 [篇2]我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
病人病例委托书范本 [篇3]榕江县中医院：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
![【行政机关领导出庭授权委托书】](http://www.uadata.cn/upload/img/p9eFg4JOmdew3hfPpivZI472LpIToetfpTt9WWdBXU0aVZO/fn5qMUmSONnI6CbyKP<a href="http://www.guakaob.com/klist-81-1.html" target="_blank" class="keylink">GRE</a>gacm8lhV1pvlxA9.jpg)
年 月 日
病历复印申请书
榕江县中医院：
患者 ，于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告 □11、护理记录 □12、出院记录
申 请 人 签 名：
申请人身份证号：
年 月 日
科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：
年 月 日
医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖 章
年 月 日
附：《医疗机构病历管理规定》（2016版）部分条例
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
病人病例委托书范本 [篇4]委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx
本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
年 月 日
病人病例委托书范本 [篇5]现委托 前往你科办理 病历（病案号： ）江苏省肿瘤医院医教科： 资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名： 年 月 日 ……………………………………………………………………………….…
江苏省肿瘤医院：
患者 现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。
申请人： 与患者关系： 年 月 日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
医教科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。
江苏省肿瘤医院医教科
年 月 日
病历资料复印说明
1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:02583283321
2.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。 附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近-亲属或其代理人；（三）保险机构。
第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近-亲属的，应当提供患者死亡证明及其近-亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近-亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近-亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近-亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近-亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近-亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近-亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处
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