【www.guakaob.com--司法考试】
司 法 鉴 定 委 托 书
泸州医学院司法鉴定中心：
委托人 ， 性别 ，家庭住址（或工作单位）： 身份证号码： 。
被鉴定人 于 年 月 日在
因 受伤，伤后在 治疗， 于 年 月 日出院，现已治疗终结。
1.申请使用标准：□《道路交通事故受伤人员伤残评定》
□《劳动能力鉴定·职工工伤与职业病致残等级》
□其它
2.鉴定项目： □伤残等级鉴定
□损伤程度鉴定 □医疗过错鉴定 □误工损失日评定
□护理依赖程度鉴定
□劳动能力鉴定
□医疗费用合理性鉴定
□残疾辅助器具及费用鉴定
□亲子关系鉴定 □后续治疗费鉴定 □因果关系鉴定 □住院时限鉴定 □骨龄鉴定 □亲权关系鉴定
□其它
委托单位（人）：
委托时间： 年 月 日
泸州医学院司法鉴定中心地址：泸州医学院忠山校区图书馆底楼
电话：0830-6669956 传真：0830-6669956
24小时热线:13882771156 E-mail：lzmcsfjdzx@163.com【法院法医鉴定委托书】
告 知
道路交通事故常涉及到的司法鉴定项目告知如下：
1.交通事故伤残等级评定：根据GB18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》可评为十个伤残等级，作为伤残赔偿金的核定依据。
2.伤病关系鉴定：评定道路交通事故受伤人员伤残程度时，可对伤与病等关系进行鉴定。 3.后续医疗费鉴定：如：内固定物的取出费用；必要的整形美容费用；颅骨缺损的修补费用等。此项是对损伤经治疗后，体征固定而遗留功能障碍，需再次治疗或伤情尚未恢复需再次产生治疗费用。
4.残疾辅助器具鉴定：例如：假肢安装、轮椅配置等。 因伤致残的当事人为其遭受创伤的身体器官功能、辅助实现生活自理或者从事生产劳动而购买、配制的生活自助器具。
5.护理依赖程度鉴定：分为完全护理依赖、大部分护理依赖及部分护理依赖，此项目为因伤致残的当事人提供护理费赔偿的依据。
6.护理人数鉴定：根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，为因伤致残的当事人特殊情况提供需护理人数依据。
7.误工、护理、营养时限鉴定：特别针对伤情尚未达到评残标准的因伤致残的当事人，使其得到一定的合法赔偿，此鉴定提供核定误工费、护理费、必要的营养费用的依据。
8.医疗费审查：在遭受人身伤害之后接受医学上的检查、治疗与康复训练所必须支出的费用进行审查。作为医疗费用赔偿的依据。
如需鉴定请提供如下送检材料：
（1）司法、机关、行政机关、社会团体、企事业单位司法鉴定委托书及公民个人司法鉴定申请或委托；
（2）《交通事故认定书》原件及复印件；
（3）出院病情证明书及住院病历并加盖医院公章；
（4）伤者的身份证或户口本原件（备复印件1份），
（5）X光片、CT片、MIR片及相关报告单，以及近期复查片；
（6）面部有瘢痕的伤者，建议带伤前5寸彩照。
司法鉴定委托协议书【法院法医鉴定委托书】
云春鉴[ ]医鉴字第 号
法医技术鉴定委托书
鉴 定 委 托 书
编号：[ 20 ] 第 号
该所司法鉴定范围：伤情鉴定、伤残等级鉴定、工伤等级鉴定、诈病（伤）鉴定等。
送检需要提供的材料：1.鉴定委托书2.身份证原件及复印件3.相关病史材料（病历复印件、诊断证明书及相关辅助检查材料）等
地址：XXXX 咨询受理电话：XXXXXXXXXXX
司法鉴定委托书
司法鉴定协议书
编号：粤震司法鉴定所[2011]第 号【法院法医鉴定委托书】
说明： 涉及选择项目的，确定后需将□涂黑。
鉴定受理机构：广东震华痕迹司法鉴定所
地址：广州市大学城中山大学工学院A108室 邮编：510006
电话:020 3933 2927
银行帐号
户 名：广州市震华消防检测有限公司
开户行：中国工商银行广州大学城支行 帐 号：3602062509100004620
伤情委托书
桂林市华源司法鉴定所：
兹有李建新，性别：男，年龄33岁，因故意伤害人身损害纠纷一案的诉讼需要,特委托你所对其进行伤情情况鉴定,敬请贵所委派司法鉴定人进行相关鉴定工作。
委托人：同盛吉成律师事务所
2016年12月16日
联系电话：13978367806（宋正发律师）
地址：桂林市滨江路18号滨江大厦四楼
______人民法院
鉴定委托书
( ) 刑 字第 号
________ (受委托单位名称)：
我院审理……(被告人姓名和案由)一案，因有……(写明需要鉴定的事项)，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十九条、第一百二十条、第一百五十八条的规定，特委托你单位予以鉴定。现将有关材料送去，请指派有专门知识的人进行鉴定。鉴定人进行鉴定后，应当写出鉴定结论，并在鉴定书上签名(对人身伤害的医学鉴定有争议需要重新鉴定或者对精神病的医学鉴定，由省级人民政府指的医院进行。鉴定人进行鉴定后，应当写出鉴定结论，并且由鉴定人签名，医院加盖公章)。请将鉴定书寄送我院。?
我院送去的有关材料，请一并退还我院。
____年____月____日
(院印)
附：
一、本样式根据刑事诉讼法第一百一十九条、第一百二十条的规定制订，供各级人民法院在审理刑事案件中，委托有关专业单位进行鉴定时使用。?
二、委托鉴定的事项因案而异，拟制鉴定委托书时，可以参照本样式灵活适用。?
三、“附件”一栏的内容，应当根据附送的“有关材料”逐项写明。
病历委托书
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
安全评估委托书
河南省正大工业工程技术有限公司：
为认真贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的工作方针，切实保证建设工程施工现场周边环境安全，保障国家和人民群众生命财产安全，根据《建筑法》《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等有关法律、法规的规定和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发[2016]23号）、《郑州市建设工程施工现场周边环境安全评估管理办法》要求，我公司需要进行建设工程基坑施工现场周边环境安全评估工作，特委托贵公司对我单位基坑施工现场周边环境进行安全评估工作，请评价单位据此开展工作。
委托单位：
年月日
安全评估委托书 [篇2]xx-xx安环科技发展有限公司：
为了贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》的规定和要求，经研究决定，委托你单位对我单位： xx-xx石油销售
√专项□）安全评价。（集团）公司xx路加油站进行（设立□验收□现状□
我们提供的各项资料均真实、有效。请你单位按照国家有关法律、法规、技术标准、《安全评价通则》的要求，科学、客观、公正的为我单位进行评价。我单位自愿按照贵公司的安全评价工作要求，提供所需的有关资质证明及相关资料（复印件），对所提供的所有资料的真实性、合法性、有效性负责。同时，根据安全评价报告中的整改意见和相关要求认真落实整改工作。
委托单位： xx-xx石油销售（集团）公司xx路加油站 （签章） 联 系 人： 电话：
日 期： 2016年3月28日
安全评估委托书 [篇3]公司：
根据《中华人民共和国安全生产法》和其它有关规定，我单位需要对
工程（项目）进行安全 评价，贵单位具有国-家-安-全生产监督管理局颁发的安全评价资质（资质号： ），现委托贵公司对我单位进行安全评价。
委托单位：
（盖章）
年 月 日
安全评估委托书 [篇4]委托方名称： 委托方地址： 联系人： 邮政编码： 手 机： 电子邮箱： 受委托方名称：广东正维咨询服务有限公司
受委托方地址：广东省广州市天河区五山能源路四号
邮政编码：510640 电 话：020-87056172
联 系 人： 毛洪庆 手 机: 13113961282
评价范围： 民用爆炸物品储存库安全现状/验收评价 。
委托方：（盖章）
委托方代表：
年 月 日
安全评估委托书 [篇5]河南理工大学安全技术工程研究所：
根据《中华人民共和国安全生产法》第二十五条:“矿山建设项目和用于生产、储存危险等物品的建设项目，应当分别按照国家的有关规定进行条件论证和安全评价”的规定要求，我公司现委托你单位对郑兴翟沟（新密）煤业有限公司#url#技术改造项目重新进行安全验收评价。希望贵单位在安全评价中能够按照《煤矿安全评价导则》、《安全评价通则》、《安全验收评价导则》及相关法律、法规、国家政策的要求对矿山建设项目验收中存在的危险、有害因素进行评价，评价危险、有害因素的危险度并提出相应的安全技术对策措施和建设，以利于郑兴翟沟（新密）煤业有限公司今后的安全生产工作。
郑兴翟沟（新密）煤业有限公司
二〇一一年十月十五日
上一篇：企业章程范本2015
下一篇：法人全权委托书