【www.guakaob.com--报关员考试】
新汶矿业集团中心医院
患者授权委托书
患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于
年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为
我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由
为__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与
患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意
选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； □ 病情出现变化需要抢救时； □ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官
或较大组织、结扎重要血管时； □ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时； □ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊
治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时； □ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时； □ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时； □ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。 □ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。 患者签字：___________
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意
选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗
知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。 受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间：
年 月 日 时 分 签字地点： 注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。篇二：患 者 授 权
委 托 书
患 者 授 权 委 托 书 委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄 床号 住院号 住址 电 话 身份证号 受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址 电 话 身份证号 本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动
能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为
我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或
进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使
用特定药物或采取特定医疗措施时； ④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无
知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年
月 日 受委托人签名： （手印） 年 月 日 医患沟通知情同意书 科 室： 床 号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄：
尊敬的病员及家属：你们好！ 为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊断： 病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案： 特殊治疗：化疗；介入；输血； 对以上医患沟通内容表示理解配合。 患者签名： 受委托人签名： 与患者关系：医师签名： 年 月 日 阴道分娩志愿书 孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 一、病情诊断及拟
实施的医疗方案 1.诊断
2.拟实施的医疗方案名称：【病重委托书】
（1） 自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产 （5）其他：
3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉
4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项： 分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但
基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现
变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异
常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇
或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外 ①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然
出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡； ②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会
出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； ③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，
新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； ④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫； ⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产； ⑥其他情况： （2）阴道分娩并发症 ①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； ②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿； ③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； ④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式； ⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎
儿头位者要高；
⑥其他情况： 二、医师声明
1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗
手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治【病重委托书】
疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应
对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的； （2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式； （4）如另有关于此措施
的相关说明资料，我已经交付患者
3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无
请填写“无”）：
（1） （2）
医师签名： 日期： 时间：
三、患方声明
1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之
相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我了解该医疗措施
可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授
权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中 有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、
危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。 立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址 联系电话： 见证人签名： 年 年 日 日时 分 时 分 时间： 月 电话：时间： 月篇三：住 院 病 人
授 权 委 托 书 xxxxxxx
住 院 病 人 授 权 委 托 书 梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。 住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关
文件。
2、 代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医
疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。 本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。 委托授权人（患者）： 年 月 日 我已
明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：姓 名： 年 龄：
性 别： 身份证号： 家庭住址： 电 话： 与委托人关系： 年 月 日篇四：授权委托书 北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》 主编：王 杉 黎晓新 公共告知部分
4、病危病重通知书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书 公共告知部分
1、入院须知 1 2 3
2、入院宣教 4 5 篇五：患者授权委托书 南陵县医院
患者授权委托书 委托人（患者本人）： 性别 年龄 身份证号码： 住址： 受托人： 性别 年龄 联系电话： 身份证号码： 住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 本人于 年 月 日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗
活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作
为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权；（二）代为行使住院期间的知情
同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： □对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特
殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意； □对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； □使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； □为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； □因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； □本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
XXXXXXX
住 院 病 人 授 权 委 托 书
梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、 代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）： 年 月 日 我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：姓 名：
年 龄：
性 别： 身份证号： 家庭住址： 电 话： 与委托人关系：
年 月 日
病人病例委托书范本
___________________医院:
我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：
1、门诊（急诊）病历
2、入院记录
3、出院记录
4、病理检查报告
5、 手术记录
6、医嘱单
7、化验单
8、医学影像检查资料
特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________
2016年 月 日
病人病例委托书范本 [篇2]我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
病人病例委托书范本 [篇3]榕江县中医院：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
病历复印申请书
榕江县中医院：
患者 ，于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告 □11、护理记录 □12、出院记录
申 请 人 签 名：
申请人身份证号：
年 月 日
科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：
年 月 日
医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖 章
年 月 日
附：《医疗机构病历管理规定》（2016版）部分条例
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
病人病例委托书范本 [篇4]委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx
本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
年 月 日
病人病例委托书范本 [篇5]现委托 前往你科办理 病历（病案号： ）江苏省肿瘤医院医教科： 资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名： 年 月 日 ……………………………………………………………………………….…
江苏省肿瘤医院：
患者 现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。
申请人： 与患者关系： 年 月 日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
医教科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。
江苏省肿瘤医院医教科
年 月 日
病历资料复印说明
1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:02583283321
2.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。 附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近-亲属或其代理人；（三）保险机构。
第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近-亲属的，应当提供患者死亡证明及其近-亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近-亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近-亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近-亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近-亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近-亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近-亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处
第 2/2页
病重感谢信
尊敬的的医生：
我们是患各种肿瘤疾病并因此而遭受痛苦折磨的病人，以前我们对自己的病情虽然还不至于绝望，但是对于疾病的治疗都忧心憧憧。在不同的机遇下，我们幕名来到了省中医院，找到了您——张医生，让我们有了和病魔斗争的信心。
张医生您医术精湛，为我们解除了很多身体上的痛苦。在您的病人中，有来看病一年的，更有许多三年、五年或者更长期的病员。您费神地为我们
“望、闻、问、切”，开出的药使我们的病得到了控制和好转，增加了我们战胜病魔的希望，我们的家属也由衷地感到欣慰。您对每一位病人都是那么细心和耐心，不对任何人另眼相看，不嫌麻烦地一次又一次地询问我们的感受、仔细诊断，还详细地把病情的进展解释给我们听，叮嘱我们平时注意事项，让我们感到亲切温暖。
张医生您的爱岗敬业精神和对病人的关心体谅都让我们深深感动。不论严寒酷暑，不论刮风下雪，每逢星期三上午您专家门诊的这一天，您自发地提早上班，提前一个多小时，在清晨七点不到就来到医院为我们看诊。我们知道，从来就没有人这么要求过您，这是您为我们这些病人着想，让我们能早一些看好病，早一些回家休息，不必在医院久等。为了让尽可能多的病人都能看上病，您每次都把专家门诊的时间延长到中午十二点半甚至下午一点钟，甚至给所有的病人看好病。您的所作所为，方便了我们病人，却劳累了张医生您，看到您饿着肚子还耐心地为我们看病，我们每一位病员都由衷地想对您说一声谢谢。
您让我们对美好的生活充满新的希望，我们大家都发自肺腑地向您表示最衷心的谢意和崇高的敬意。谢谢您，郭医生！
我们也感谢省中医院有这样处处为病人着想、医术高明、医德高尚的好医生！
癌痛病人致广医二院的一封感谢信此刻，作为一个患者的家属，我怀着激动的心情表达对贵院的无限感激，尤其是对卢振和主任及全体医护人员表示衷心感谢！在我的妻子住院的期间里，卢振和主任用无私的爱心和高尚的医德为我的妻子解除了痛苦，她的一言一行、一举一动诠释着当代医生的职责操守和医道本色。
我的妻子张女士于因患子宫颈癌，转移到骨盘，大腿肿痛。一直在当地以及跑到北京某著名医院肿瘤科治疗，试遍了几乎所有的放化疗，但由于是晚期，所以一直都没办法控制得住。因病情的发展疼痛也日益加重，每天都痛得在地上打滚，用头撞墙，医生开的吗啡剂量根本不能缓解我妻子的疼痛，她没日没夜的疼痛，三个儿女也是没日没夜的的伺候在床边，那锥心刺骨的疼痛使我的妻子多次试图自杀，为了减轻妻子的疼痛，我们私自加大了吗啡的剂量，原来一天几粒就够了，到后来一次就吃掉一盒，吃掉一盒后没一会就又开始疼起来了，加大吗啡剂量后，很快出现了恶心、呕吐、便秘、尿不出等的副作用，这个时候的妻子活得毫无尊严每天都痛的满地打滚、哀嚎着，目睹着妻子的惨状，我泪流满面，当时我是多么的无力。谁能救救我的妻子啊！
我知道我妻子的癌症是治不好了，但是有没有办法使她不再如此疼痛？与妻子共同经历了几十年的风风雨雨，此时在她最后的时光我竟然都不能为她做点什么，这样下去她真的是会痛死的，让她安安静静地走完剩下的日子就是我最大的心愿了。后来辗转了北京的各大医院，了解到有吗啡泵这样一个东西可以为我妻子缓解现在的疼痛，可是北京的医生都因为我的妻子是癌症晚期而且伴有其他的并发症，病情十分复杂，没人敢对我的妻子进行这项手术，而进行保守治疗，还是吃药为主。后来经过专家的推荐，让我去广医二院寻求疼痛科卢振和主任的帮助，卢振和主任在全国的疼痛治疗领域是领军人物，有对治疗晚期癌痛有很丰富的经验，她也是国内开展吗啡泵手术最早的专家之一，她这里可能是我妻子最后的希望了。
抱着最后一丝希望，我带着妻子来到广医二院找了卢振和主任，由于病情实在是很严重，当天住院之后卢主任就迅速组织专家力量，邀请院里相关科室对我的妻子经行全面会诊，然后召开会议讨论治疗方案。针对我妻子现在的状况，也只有吗啡泵能解决她的痛苦，但她一直都在不断的低烧，还伴随很多止痛药的副反应，使得手术的风险大大增高。在卢振和主任的全力治疗下，我爱人的低烧终于控制下来了，9月13日，我的妻子被推进了手术室，经过卢主任两个小时的精心手术，成功的完成了吗啡泵的植入。
术后卢主任马上通过仪器把吗啡泵打开工作，奇迹的事情很快出现了，原本疼得讲话都没力的妻子慢慢平伏下来了，可以慢慢的跟我们交谈了，我和三个女儿都高兴得不得了，因为很久都没能和她正常说说话了，终于可以松一口气了。第二天早上妻子醒来，她都不怎么痛了，胃口也好了很多，要我给她准备好吃的东西补补呢。听卢主任介绍，吗啡泵的用药量只是口服的三百分之一，只需要很少的量就可以解决疼痛，而且基本没有口服药物那种种副作用。现在我的妻子，已经不再像以前那样倍受疼痛折磨，可以正常的吃饭睡觉，也没有药物的副作用，精神一天好过一天。每次卢振和教授来到病房，我的妻子总会拉着卢振和教授的手说：“谢谢卢教授，您为我止住了疼痛，感觉整个人重新活过来了，现在我可以像正常人一样吃饭睡觉做运动，与家人快乐的在一起，这都是以前想都不敢想的事情，多少个谢字都描述不了我心中的感激！”
看到妻子不再疼痛，我的一颗心也放了下来，每天陪着她，说说悄悄话，回忆曾经年轻时光的快乐事情，外出散散步，陪着她做写她喜欢做的事情，我也感到十分的幸福。谢谢卢主任，谢谢你让我的妻子在最后的日子里每天都有着开心的笑容。
我的妻子进行了吗啡泵植入手术后，我在网络了解到原来苹果的前ceo---患有胰腺癌的乔布斯先生也是进行了吗啡泵手术，从而缓解疼痛，在生命的最后阶段创造出iphone4。我要在我妻子剩下的日子陪伴着她。我在她病情稳的间隙时间里计划带爱人出去旅游，散散心，真想现在就出发。最后的幸福时光我要与她好好珍惜。再次谢谢卢主任和疼痛科各位医生护士！好人一生平安！
同事病重捐款慰问信同志：你好!
近期身体好些么？我们大家都很挂念你。
获悉你身患重病后，大家都十分关心，纷纷要来看你。因路途较远不能成行。公司党政工领导携全体员工向你致以亲切的问候，祝你早日康复，合家欢乐。
xx，我们获悉你看病治疗花费巨大，丈夫xx收入不高，女儿正在备战高考，既要支付高额的医疗费用，又要支付孩子的学杂费，还要生活，这无异于一场强烈地震，对本来不宽裕家庭更是雪上加霜。
为此，公司党政工向全体员工发出倡议：号召大家发扬“一方有难，八方支援”的人道主义精神，伸出双手，奉献我们的爱心，以捐款方式为杨xm同志提供关怀和帮助。特别是全体党员干部要积极带头，伸出援助之手，尽自己的绵薄之力，帮助、鼓舞和支持杨xx抱定与病魔奋争到底的决心，树立乐观向上的信心，诠释生命存在的最大意义！
经过认真组织，积极动员，有xx名同志交来捐款，共计xx元。路过此地的xx女士素不相识，看到倡议书后主动留下20元捐款，退休职工李爱萍获知后，主动捐款100元，表达了大家对你的关心与关爱。
最后，希望xx能够鼓足战胜病魔的勇气，早日康复、幸福平安！
常州精神病鉴定委托书【病重委托书】
四川华西法医学鉴定中心：
2016年06月17日，我局抓获一网上逃犯张春容（又名张艳、女、汉族、1975年02月05日生、家住遂宁市大英县天保镇狮子寨村二社），经查证张春容于1998年09月04日涉嫌故意杀人，于2016年01月19日我局依法呈请逮捕张春容。在侦查中发现该张曾患“脑膜炎”，且遂宁市安居区检-察-院建议我局对张春容进行精神病鉴定。现特委托贵鉴定中心对犯罪嫌疑人张春容在其作案时有否精神病、其作案时有否刑事责任能力进行鉴定，并请将鉴定结果及时告之我局，以便于检-察-院作出逮捕与否的决定。
遂宁市公安局安居区公安分局
2016年02月 日
宿管保证书
为了加强对民工宿舍安全文明管理，预防违法犯罪活动，保障民工人身和财物安全，特制订民工宿舍安全文明管理承诺书。
1、凡在现场宿舍住宿的必须由项目部统一安排，按照指定的宿舍和床位住宿，不准擅自转调床位，不准冒名顶替住宿，不准私自留宿他人，如有探亲访友者确需留宿应当办理登记手续后可留宿。
2、住宿人员的现金、贵重物品要妥善保管，谨防遗失和被盗，严禁把门钥匙转让他人，进出房门时，要随手关好门和窗，严禁将易燃易爆、放射性物品、管制刀具等危险物品入房存放。
3、不准在宿舍内寻衅闹-事，严禁斗殴、赌博、嫖宿和其他流氓活动以及传播放映反动、淫秽书画、照片、录音、录像。
4、不准在宿舍内卧床吸烟，不准使用电炉、电炒锅、电热毯、热得快、煤炉、煤气灶、酒精炉、电饭煲烧饭炒菜，不得随意乱拉私接电线、防止火灾事故发生。
5、讲究文明礼貌，维护社会公德，爱护宿舍内的一切公用设施，不得私自拆除房间内电风扇、灯泡等，不得从室内、院里随意倾倒和投掷垃圾废物和剩菜剩饭，不得随地大小便，保持文明卫生整洁。
6、各班组负责人要天天检查，并督促落实。
备注：如我项目部对民工宿舍检查过程中发现有违反以上条例的，按安全文明施工奖罚条例进行考核处理。
承诺人签名：
日 期：
学校宿管教师安全稳定承诺书为进一步落实学校教职工岗位安全责任制，为了加强对学生住宿的管理,更好地为学生服务,使学生能有一个安全、舒适的生活环境,依据市教育局学校安全工作会议精神，根据我校实际情况，我作为三中一名宿管教师，特作出如下承诺：
1、安全防范、安全管理是每位教师义不容辞的责任和义务，所以在遇到有碍学校安全事件时，每位教师都有责任去处理、调解并及时向学校汇报。
2、严格遵守学校各项规章制度。服从分配,服从管理,不做有损自身形象与学校声誉之事。
3、自觉办理好请假手续。病、事假需经宿管负责人同意方可自己调换值班,未请假者作旷工处理。
4、严格遵守上、下班时间。各宿舍区的接-班人员,应提前10分钟到岗,认真做好交接工作。（交接-班时间：每天上午8:00）
5、认真落实点名制度。
清点时做到以见人点名为准,如有学生不归,要了解原因,查明去处。对清点后擅自外出或不听劝阻的学生,应及时与主管领导联系。认真填写宿舍日志,次日报送德育处。
6、认真做好督促检查工作。晚上督促学生按时就寝，遵守纪律，早上整理好内务和清洁区卫生，教育学生保持宿舍干净、整洁，不符合要求的马上整改。要经常对宿舍进行巡查,发现问题及时解决，发现学生有违纪行为,应及时处理，对宿舍区发生的情况,应在宿舍日志上作详细的记录。
7、严禁寝室留宿他人。
8、严禁闲杂人员进入学生宿舍。外来人员进入宿舍,必须说明原因,经政教处批准,做好出入登记。如遇可疑人员,应及时上报处理。
9、提高安全责任意识,切实把好安全关。要把宿舍安全工作放在第一位,定期检查各种安全设施是否完好；落实好防火、防盗措施,学生寝室内严禁使用明火、电器、管制刀具等违禁用品,严禁私拉电线以免引起火灾；如遇火灾等突发事故,应立即报警,并组织学生迅速撤离,确保学生人身安全。
10、要定期检查学生寝室的生活设施。检查门、窗、床是否完好、安全，及时解决学生生活设施上的问题,不能维修的应填写好报修单,次日送交总务处。
11、晚上如遇学生病重需上医院,应及时与学校值班负责人联系,积极配合学校领导照顾好生病学生。
12、关注学生的思想动态。宿管老师要树立强烈的服务理念,时刻关注学生的思想状态。学生之间若发生矛盾纠纷时,要及时调解,妥善解决；发生有外来人员进宿舍打群架的事件,要果断制止并及时报德育处处理。
13、关注学生心理问题。宿管老师要有爱心,要处处留意所管区域学生的细微变化,如对一些心理素质较差或某一间断遭受挫折、性格内向不合群的学生都要及时关心,给予帮助,给予温暖。有异常情况及时通报班主任,或上报主管领导。
14、节假日、回家周学生离校,要督促学生整理好自己的物品，清理好宿舍卫生，关好宿舍门窗。
15、与班主任建立良好的互动关系。宿管老师应与班主任经常保持沟通与联系,互通学生的情况,共同配合做好学生工作。
16、认真完成领导交办的其他工作任务。
17、因不履行安全责任职责，或违反师德要求，造成安全责任事故或在社会上造成不良影响的，依据教师管理相关规定及学校安全责任书的相关要求，自愿接受相关处罚。
高碑店市第三中学 承诺人签字：
2016年12月24日 2016年12月24日
宿舍管理承诺书河北建工集团有限责任公司:
我 （姓名）班组在贵公司 项目工地从事 楼（ ～ ）层的 工作，保证一切听从贵方管理人员的安排和指挥，本班组如有下列情形之一，本人自愿接受以下相应的处罚：
1. 凡是没有签订《劳动合同》的职工一律不得进入工地生活区住宿。亲友来访必须在门卫处登记，晚上九点以前必须离开，否则每人罚款200元；
2. 夜间十点以后，没加班的职工全部睡觉，不得从事任何娱乐活动或高声喧闹。违者每人处罚100元；
3. 职工进出工地和生活区未出示“胸卡”的，或胸卡与人不相符的，每人罚款200元；
4. 不服从住宿安排的，每次处罚50元。集体宿舍内有男女混居的，每人处罚200元；
5. 职工打水买饭不排队或乱骂炊事员的，每人处罚50～200元；
6. 职工酗酒闹-事，调戏妇女，打架斗殴的，每人罚款500～2000元，造成后果的，一切责任由我承担。
7. 职工乱扔酒瓶垃圾，乱倒饭菜及生活用水或随地大小便的，每人处罚50元。
8. 职工宿舍没有专人打扫卫生，造成室内脏乱差的，每次处罚 100元。
9. 职工私拉乱接电线，或烧液化气、电饭煲、电炒锅、电磁炉、用明火煮饭的，每人处罚500元，并没收所有器具。
10. 职工使用碘钨灯烘烤取暖，或使用钢锯片、明线烧水的，每人罚款200～500元。
11. 职工携带易燃易爆及有毒物品进入生活区的，立即予以没收，每人处罚500元。
12. 职工在生活区赌博、偷盗财物的，每人罚款100~1000元。
13. 职工故意损坏公共财物或他人财物的，除照价赔偿外，并处以2倍以上的罚款。 以上罚款只要有依据，无须本人签字，即可在当月的借支中入账，我将全部认可，特此承诺。
承诺人：
承诺时间：
学生宿舍安全管理制度为改善住校学生生活环境，规范就寝秩序，保障学生身体健康，为完成学习任务创造条件，制定学生宿舍管理规定如下：
一、宿舍开关门时间及规定： 早晨开门时间： 5：30— 7：30 上午锁门时间： 7：30—11：55 中午开门时间： 11：55—12：40 午休锁门时间： 12：40— 2：15 午休后开门时间： 2：15— 2：45 下午锁门时间： 2：45—4：40 课外活动开门时间：4：40-- 7：15 晚自习锁门时间： 7：20—10：20 晚上开门时间： 10：20—10：50 晚上就寝锁门时间：10：50—5：30
1、学校规定的锁门时间必须严格执行，无特殊情况，课间时间不准学生回宿舍。凡不服从管理的按违反校规处理；态度恶劣者，宿管员报政教处或班主任处理。
2、凡在锁门期间不经宿管员同意私自进入者（或翻墙进入者）按有偷盗嫌疑处理。
3、因病因事需回宿舍的，班主任开具批条，并到宿管处登记后方允许进入。
二、宿舍区环境卫生的几点要求及规定： 1、宿舍区环境卫生由宿管员管理划分，各住校生必须按时打扫。
2、凡宿管员通知打扫卫生、整理内务而不打扫者，将由宿管员加锁锁门，打扫不好不开门。值日生接受宿管员批评教育。如
将锁损坏或跳窗户的，处以3—5倍赔偿处罚。
3、杂物、脏水须倒在指定地点，乱扔乱倒者一经发现将严肃处理。
4、宿舍内必须经常保持干净，墙上严禁张贴字画、订钉及私拉乱接电线、绳子。
三、住宿纪律 1、严禁学生携带易燃易爆及管制刀具进宿舍，违反者按违纪处理。
2、严禁学生在宿舍内吸烟、酗酒、打架斗殴，违反者按违规处罚。
3、按时就寝，不准大声喧哗、吵闹，不准点蜡看书，不准播放音乐，以保证大家睡眠时间。熄灯后不回宿舍或跳墙外出的学生，按严重违纪处理。
4、学生离开宿舍必须将门窗关好上锁，不上锁的将由宿管员上锁。班主任说明情况，然后开门。
5、星期天、节假日全校休息不回家的，须提前登记。晚9：30前必须回宿舍，否则不予留宿。出了事责任自负。
6、宿管员抓住上网违规学生，班主任要认真处理并向宿管员反馈处理结果，
凡违反上述规定的，首次给予批评教育，二次给予劳动教育，写出保证书，三次给予30元以上经济处罚，四次通知家长酌情给予处理。
政教处 宿管处
二〇〇六年九月
上一篇：作风整顿阶段汇报
下一篇：干部选拔任用条例贯彻情况